Anesthésie en ophtalmologie

Dans ce domaine de l'anesthésiologie pratique, il faut souvent traiter avec des patients de la petite enfance ou de la sénilité et donc avec les problèmes d'anesthésie correspondants. En présence de troubles visuels chez ces patients, il existe généralement une pathologie principale, par exemple le diabète sucré, la dystrophie musculaire, la maladie de Down. L'anesthésie en ophtalmologie devrait assurer l'immobilité de l'œil tout en maintenant une faible pression intraoculaire (PIO) et empêcher la tension musculaire des muscles oculaires externes, la toux, les nausées et les vomissements. Dans les opérations intraoculaires, contrairement aux opérations extraoculaires (telles que la correction du strabisme), une attention particulière est accordée à la stabilisation de la PIO.

Problèmes

1. Le souffle. La proximité directe de l'œil avec les voies respiratoires nécessite dans la plupart des cas une intubation, ce qui permet au chirurgien de fournir un bon accès chirurgical, ainsi que du normocarbure en raison de la ventilation avec une pression positive intermittente.

2. Pression intraoculaire. Normalement, c'est 16 + 5 mm Hg. Une surveillance continue de la PIO est nécessaire pour évaluer le volume de production et le drainage des fluides, ainsi que le volume vitreux. Les mêmes facteurs qui affectent le niveau ICP peuvent modifier la PIO dans un court laps de temps. Par exemple, avec une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. La PIO diminue. La stagnation veineuse (position du patient, toux, tension) doit être évitée, ainsi que la vasodilatation associée à une PaCO2 élevée. Ces facteurs agissant rapidement perturbent le débit sanguin volumétrique de la choroïde, qui est étroitement corrélé à la PIO.

Une augmentation significative de la PIO est observée lors de la laryngoscopie et de l'intubation, surtout si elles sont difficiles.

3. Ouvrez l'œil. La condition principale pour l'anesthésie est d'éviter une augmentation de la PIO pendant le stade intraoculaire de l'opération, car cela peut entraîner l'expiration du vitré. Le suxaméthonium augmente la PIO de 7 à 12 mm Hg, surtout s'il est administré par jet lors d'une induction rapide (ce qui doit être évité). Si possible, il est préférable de reporter l'opération jusqu'à la vidange spontanée de l'estomac. Alternativement, une induction rapide avec des relaxants musculaires non dépolarisants peut être utilisée. Cependant, s'il existe un risque d'aspiration, les mesures préventives nécessaires doivent être prises en temps opportun..

4. Le réflexe oculocardique se produit à différents stades de l'opération, mais le plus souvent au moment de la traction des muscles externes du globe oculaire. Le réflexe se manifeste par une bradycardie, un rythme ectopique ou nodal. L'impulsion afférente passe à travers le ganglion ciliaire jusqu'à la partie visuelle du nerf trijumeau, puis à travers les ganglions ganglionnaires jusqu'au noyau sensible du quatrième ventricule. La voie efférente passe par le nerf vague. En cas de bradycardie, le chirurgien est invité à arrêter la traction musculaire. L'arythmie peut être éliminée par l'administration intraveineuse d'atropine; en même temps, l'adéquation de la profondeur de l'anesthésie doit être évaluée. La pertinence des mesures préventives est contestée..

Prise en charge anesthésique

Évaluation et prémédication

Les problèmes d'anesthésie chez les patients de la petite enfance ou de sénilité doivent être pris en compte en premier. Il est nécessaire que la sédation vise à éliminer l'anxiété, à prévenir les nausées et les vomissements, ce qui éviterait une augmentation de la PIO. Les patients adultes se voient prescrire des benzodiazépines (abaissant doucement la PIO) et des antiémétiques. Habituellement, la douleur n'est pas sévère, donc les opioïdes doivent être jetés. Chez les enfants, la prométhazine ou l'atropine est plus souvent utilisée..

Anesthésie

1. Anesthésie régionale. Toute chirurgie ophtalmique de routine peut être effectuée avec une anesthésie régionale. Une sélection soigneuse des patients et une surveillance postopératoire sont nécessaires. Tous les nerfs sensibles de l'œil passent derrière le ganglion ciliaire. Le blocage rétrobulbaire est effectué lorsque les yeux sont tournés vers l'intérieur et l'extérieur. Une aiguille de la 25e taille est introduite du coin extérieur inférieur de l'orbite vers la surface postérieure de l'œil jusqu'à ce que l'œil se contracte. Ensuite, 2 ml d'une solution de lidocaïne à 2% sont introduits. Parmi les complications, des saignements rétrobulbaires se produisent, entraînant une exophtalmie, un réflexe oculocardique, une administration intraveineuse ou sous-arachnoïdienne d'un anesthésique local. L'améthocaïne est introduite dans le sac conjonctival. Le muscle circulaire de l'œil (innervé par une branche de la paire VII de nerfs crâniens) doit également être bloqué; ceci est réalisé en introduisant 6 ml d'une solution de lidocaïne à 2%.

2. Anesthésie générale. Tous les anesthésiques utilisés pour l'induction, à l'exception de la kétamine, provoquent une diminution de la PIO. Tous les anesthésiques inhalés, à l'exception de l'oxyde nitreux, réduisent la PIO (enflurane de 30%). L'oxyde nitreux augmente la PIO, surtout s'il y a de l'air ou de l'hexafluorure de soufre dans la cavité oculaire, qui est utilisé dans certaines opérations sur la rétine, y compris les opérations de séparation.

Les relaxants musculaires non dépolarisants ont peu d'effet sur la PIO, mais le curare peut la réduire légèrement..

L'augmentation de la PIO due à l'utilisation du suxaméthonium peut être quelque peu compensée par l'introduction d'acétazolamide ou de bêtabloquants. Si les patients prennent des gouttes pour les yeux contenant de l'ecothiopath, une apnée prolongée peut survenir avec le suxaméthonium. Ces gouttes contiennent des composés organophosphorés qui inhibent la cholinestérase et sont utilisés dans le traitement du glaucome..

D'autres causes d'augmentation de la PIO sont l'hypercarbie, l'hypoxémie, la toux, la tension et l'augmentation de la CVP. Capnographie recommandée.

Les opioïdes ont peu d'effet sur le niveau périopératoire de la PIO, mais une profondeur d'anesthésie adéquate le maintient à un niveau bas. Pendant l'induction, ils affaiblissent l'effet de l'élévation de la PIO lors de la laryngoscopie. L'administration intraveineuse de lidocaïne à une dose de 1,5 mg / kg inhibe également la réponse pressive.

Si, malgré une anesthésie adéquate, l'absence d'hypercarbie ou d'hypertension et la présence d'une bonne sortie veineuse de la PIO, vous pouvez essayer de la réduire par l'administration intraveineuse de mannitol à une dose de 1 g / kg. Un cathéter doit être inséré dans la vessie. Le mannitol commence à agir 20 minutes après l'administration.

Période postopératoire

Caractéristiques de l'anesthésie en ophtalmologie

COMME. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Branche n ° 1 "Clinique ophtalmique" GBUZ GKB eux. S.P. Botkina DZM

L'anesthésie en chirurgie ophtalmique a sa propre spécificité. Ces opérations diffèrent par le volume, le traumatisme et les caractéristiques de l'équipement chirurgical. En conséquence, la méthodologie de l'anesthésie change également. Il faut aussi considérer qu'en ophtalmologie une technique microchirurgicale est utilisée, ce qui implique l'immobilisation idéale des patients (pour un travail au microscope). La majorité des patients opérés en ophtalmologie sont des personnes âgées et séniles, et la présence d'une pathologie concomitante est typique de cette catégorie de patients. Ces facteurs et d'autres sont pris en compte lors du choix d'une méthode d'anesthésie..

Lors d'opérations moins traumatisantes (extraction de la cataracte, etc.), une anesthésie goutte à goutte est généralement suffisante. Lors de l'augmentation du volume d'intervention chirurgicale, nous appliquons un blocus régional supplémentaire. Le plus souvent, il s'agit d'un blocage des branches du nerf facial. L'effet est une anesthésie et une akinésie adéquates, une régulation de la taille de la pupille et une hypotension oculaire. Récemment, le blocage rétrobulbaire et surtout sous-tonique a été de plus en plus utilisé comme composant de l'analgésie. La combinaison de ces techniques et le blocage des branches du nerf facial augmentent l'efficacité de l'anesthésie.

Si nécessaire, les patients subissent une analgésie. Le niveau approprié de sédation est III-IV par Ramsay. Nous considérons cela comme une question de principe, car la sédation médicamenteuse est un processus dynamique, mais il est loin d'être toujours possible de prédire comment un patient particulier va y répondre. Si vous perdez le contrôle du niveau requis de sédation médicamenteuse, l'anesthésiste devrait être en mesure de normaliser la situation et de rétablir le niveau requis, mais ce n'est pas toujours possible de le faire instantanément. Dépression médicamenteuse de la conscience, respiration spontanée insuffisante - c'est ce que nous avons dans ce cas. La ventilation mécanique masquée (ventilation mécanique) est la solution à ce problème, mais le domaine d'intervention chirurgicale doit être pris en compte. À la tête de la table d'opération se trouve un ophtalmologiste, c'est-à-dire que le déroulement de la chirurgie sera de toute façon perturbé. Par conséquent, dans des situations aussi difficiles, la préférence est donnée à la méthode avec prothèses des voies respiratoires.

Lors de la réalisation de KETN (anesthésie endotrachéale combinée), nous privilégions l'intubation trachéale. Nous utilisons les masques laryngés beaucoup moins souvent et plus souvent comme alternative à l'intubation trachéale «difficile». Bien sûr, moins d'invasion des voies respiratoires, moins de réflexogénicité, simplicité et facilité d'installation, absence de manifestations du soi-disant "syndrome post-intubation" rendent cette technique très attractive. Malgré tous les avantages du masque laryngé par rapport à la sonde zidotrachéale, notre choix est toujours en faveur de ce dernier. En effet, en plus des lacunes bien connues, nous avons plusieurs fois été confrontés à une dépressurisation du circuit due aux activités des chirurgiens. Pendant l'opération, le masque a été déplacé par le chirurgien (naturellement involontairement), la ventilation mécanique est devenue inefficace et une intubation trachéale d'urgence a été réalisée. L'absence d'un service endoscopique à la succursale, c'est-à-dire l'impossibilité d'utiliser la technologie de la fibre optique, affecte également le choix de la méthode pour maintenir la perméabilité des voies aériennes..

KETN est réalisé lors d'opérations traumatiques: énucléation, obturation épisclérale de la sclère, chirurgie du strabisme. Le traitement chirurgical du décollement de la rétine avec la méthode vitréo-rétinienne implique plusieurs étapes de traitement. Méthode d'anesthésie pour la chirurgie primaire - KETN.

Les opérations ophtalmologiques oncologiques sont effectuées sur la base de la branche n ° 1. La plupart de ces opérations sont réalisées sous KETN. Je voudrais m'attarder sur l'une des caractéristiques de l'anesthésie en ophtalmologie. Pendant les opérations sur l'iris, lors de la chirurgie plastique sur les paupières, le chirurgien utilise un matériau de suture mince 6: 0, 7: 0, 8: 0. Si le patient à la fin de l'opération répond à la sonde endotrachéale, tousse, ressent l'envie de vomir, il existe alors un risque de divergence des sutures de la plaie postopératoire, c'est-à-dire que le réveil après anesthésie doit être régulier. Dans de tels cas, nous utilisons la technique de «l'extubation dans un rêve». L'extubation de la trachée est effectuée pendant un état de sommeil médicamenteux, la ventilation du masque est effectuée avant la restauration d'une respiration indépendante adéquate, la conscience et la restauration de la toux et des réflexes de déglutition.

Les nausées et vomissements postopératoires lors de la chirurgie ophtalmique surviennent plus souvent que lors d'opérations sur d'autres organes et systèmes. Lorsqu'il travaille en ophtalmologie, l'anesthésiologiste doit tenir compte de cette caractéristique, notamment lors des opérations d'urgence. Tout patient d'urgence est considéré comme un patient ayant l'estomac plein. En cas de blessures aux yeux, on pense que le patient a l'estomac plein, même s'il n'a pas mangé pendant plusieurs heures après la blessure. Cette approche stricte est due au fait que la douleur et l'anxiété causées par un traumatisme ralentissent considérablement l'évacuation du contenu gastrique. À cet égard, un dilemme se pose: en cas de lésion oculaire, la PIO (pression intraoculaire) est comparée à la pression atmosphérique, par conséquent, tout facteur qui augmente la PIO a un effet négatif sur le traitement, mais presque toutes les procédures anesthésiques visant à prévenir l'aspiration (sondages nasaux ou orogastriques, réception Sellick) Augmentation de la PIO. L'introduction d'antiémétiques ne donne aucune garantie absolue. S'il n'est pas possible de trouver un compromis (attendre l'évacuation du contenu gastrique, appliquer une technique régionale sans éteindre la conscience), la priorité doit être la prévention de l'aspiration, même au détriment de l'état de l'œil.

À l'avenir, nous prévoyons de mener une étude comparative de l'anesthésie gazeuse et de la TBA (anesthésie intraveineuse totale) avec ventilation mécanique, qui optimisera la conduite de l'anesthésie générale lors des opérations ophtalmologiques.

Dans le cas d'assurer la séparation par des analyseurs de gaz, on suppose la possibilité de conduire le KETN en utilisant du desflurane. Une bonne contrôlabilité et une faible cardiotoxicité nous permettent de considérer le desflurane comme le médicament de choix lors de l'anesthésie chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire concomitante. En ophtalmologie, comme mentionné ci-dessus, un grand nombre de patients âgés et séniles sont opérés, c'est chez ces patients que la présence de pathologies cardiovasculaires concomitantes est souvent constatée.

Anesthésie en ophtalmologie

L'anesthésie est utilisée en ophtalmologie assez souvent au cours de diverses procédures. Pour beaucoup, l'utilisation de médicaments qui réduisent la sensibilité semble être quelque chose de simple, ne nécessitant pas une approche individuelle. Ce n'est pas vrai.

Indications pour l'utilisation de l'anesthésie en ophtalmologie:

1. La nécessité d'une position stable des yeux pendant la chirurgie;
2. Régulation de la pression intraoculaire;
3. Déchirure accrue;
4. Irritabilité réduite du patient pendant la chirurgie;
5. La fourniture d'un ensemble de mesures pour ajuster le stress pendant la chirurgie en ambulatoire, car la chirurgie ophtalmique est rarement effectuée de manière permanente;
6. Un grand nombre de maladies chez les patients adultes, la sécurité des nourrissons;
7. Prévention de l'apparition de troubles du système nerveux.

Récemment, dans le traitement de la vision, les ophtalmologistes ont recours à l'anesthésie locale. Cette anesthésie est une goutte de liquide dans le sac conjonctival de l'œil, à la suite de quoi les tissus mous sont imprégnés de la substance.

Étant donné que l'introduction d'un tel anesthésique ne nécessite pas d'actions complexes et la présence d'un anesthésiste, le chirurgien effectuant l'opération fait face indépendamment à cette tâche. Dans de tels cas, l'anesthésiste est impliqué dans des procédures qui réduisent l'irritabilité des organes et les effets secondaires qui se produisent lors de l'administration de médicaments contre la douleur..

Lors de telles manipulations, il est de la responsabilité de l'anesthésiste de prévenir l'apparition de troubles réflexes. Pour obtenir cet effet, le médecin utilise des antipsychotiques tels que l'atropine. Dans de rares cas, des médicaments contenant des stupéfiants sont utilisés pour la prévention.

L'anesthésie locale est administrée aux adolescents et aux patients adultes qui ne souffrent pas de troubles mentaux. Les ophtalmologistes n'utilisent l'anesthésie générale qu'en dernier recours: en cas de lésion de la structure osseuse, ainsi que lors d'opérations oncologiques.

L'utilisation d'antipsychotiques convient aux patients qui n'ont aucun problème avec la digestibilité de l'anesthésie locale. Malgré ces indications, selon les médecins, la plupart des patients souhaitent se faire opérer sous anesthésie générale. À leur avis, cela est largement dû à la peur de la chirurgie.

L'administration directe d'atropine dans le sac conjonctival est associée à un certain risque. Si le patient souffre de glaucome, la pilocarpine est utilisée avant l'induction de l'anesthésie. Il est introduit dans le sac conjonctival. Ainsi, il est possible d'empêcher une augmentation de la pression intraoculaire pendant les opérations oculaires et d'autres procédures chirurgicales. L'hypertension est l'une des complications les plus indésirables lors de telles procédures..

Pour l'empêcher pendant la chirurgie, le patient ne doit pas être excité. Il devrait éviter de tousser, d'autres actions pouvant provoquer une hypertension. L'anesthésiologiste doit tout mettre en œuvre pour s'assurer que le patient ne dépasse pas les normes de pression intraoculaire, intrathoracique et générale.

Une sonde endotrachéale peut être appropriée si l'anesthésiste a pris toutes les précautions pour prévenir les risques..

La neuroleptanalgésie est le meilleur moyen de surveiller la pression intraoculaire. L'anesthésie introductive ne doit pas être brusque, mais doit être réalisée rapidement. Pour terminer cette tâche, les barbituriques sont une bonne option. Appliquer des médicaments pour la neuroleptanalgésie, l'atropine, les antihistaminiques. La dose d'atropine est calculée par le poids du patient - 0,01 mg. par kilogramme.

Avant l'introduction de la sonde endotrachéale, les voies respiratoires supérieures du patient doivent être anesthésiées. Ceci est réalisé avec un anesthésique appliqué avec un pistolet pulvérisateur. Avant cela, vous pouvez appliquer le ditilin.

Après que l'induction de l'anesthésie a été réalisée et qu'un tube a été inséré dans les voies respiratoires supérieures, des agents neuroleptanalgésiques ont été utilisés pour maintenir l'anesthésie. Des relaxants musculaires non dépolarisants sont également utilisés. Les propres respirations du patient sont bloquées. Il est préférable d'administrer des médicaments par voie intraveineuse..

Les tubes doivent être retirés des voies respiratoires avant que leurs fonctions de protection ne recommencent à fonctionner. Sinon, l'hypertension est possible..

Après l'arrêt de la chirurgie, le patient reçoit une injection de sédatifs. Ainsi, la récupération du patient du sommeil s’allonge, elle devient progressive.

Un prolapsus des médias internes peut survenir malgré le strict respect de toutes les règles par un anesthésiste. Dans une telle situation, le trou dans le globe oculaire se ferme, les manipulations cessent temporairement. Les causes à l'origine de l'augmentation de la pression intraoculaire doivent être éliminées. De plus, des diurétiques osmotiques sont utilisés. Le degré d'anesthésie est augmenté.

Troubles réflexes

La raison des complications caractéristiques pouvant survenir lors de l'opération sur le globe oculaire est le réflexe cardiaque (ou oculocardique). Cette complication peut survenir sous anesthésie générale et sous anesthésie locale. Cependant, dans le premier cas, son évolution est observée plus souvent que dans le second.

Voici les principales causes de ce trouble réflexe:

• Pression excessive sur le globe oculaire;
• Tension musculaire oculaire;
• Hémorragie intraorbitaire;
• Une forte détérioration du flux sanguin dans les vaisseaux du globe oculaire.

Dans la plupart des cas, en raison de la manifestation de ce réflexe, l'influence du nerf vague se produit, ce qui envoie un signal au cerveau. Mais des manifestations d'effets adrénergiques sympathiques peuvent également se produire..

Tous ces dysfonctionnements réflexes se manifestent par la manifestation d'une perturbation du rythme sinusal ou d'une augmentation de la fréquence cardiaque. Ainsi que les violations suivantes du rythme cardiaque: dépolarisation et contraction intempestives du cœur ou de ses cavités individuelles; blocus du cœur, qui viole la conduite d'une impulsion électrique des oreillettes aux ventricules; arrêt de l'activité cardiaque avec disparition de l'activité bioélectrique.

L'occurrence la plus probable de ces arythmies chez les patients atteints de maladies cardiaques (crise cardiaque, angine de poitrine, troubles du rythme) ou un traitement approprié utilisant des glycosides cardiaques.

En cas de ces complications, l'opération s'arrête, lorsque le rythme est rétabli, l'opération peut être poursuivie. Il n'y a aucune mesure qui empêcherait le développement de troubles réflexes. Pour préserver les effets, les patients prescrivent de l'atropine et des bêta-bloquants, parfois ils effectuent une anesthésie du globe oculaire.

Anesthésie pour les opérations en ophtalmologie

La plupart des chirurgies ophtalmologiques sont effectuées sous anesthésie locale ou combinée. L'anesthésie générale pour les chirurgies ophtalmiques est indiquée pour les patients émotionnellement instables, les enfants, les personnes handicapées mentales et les chirurgies traumatiques et à long terme (extraction de la cataracte, orbitotomie, chirurgies intraoculaires et pour le traitement chirurgical des plaies étendues).

1 Les opérations associées à l'ouverture du globe oculaire (principalement l'extraction de la cataracte) nécessitent une réduction maximale; pression intraoculaire, ce qui minimise la possibilité d'une complication dangereuse - prolapsus du vitré. De plus, une faible pression intraoculaire est une condition préalable pour effectuer un certain nombre de manipulations assez complexes simultanément avec une extraction de la cataracte: suture 1 sur l'iris, implantation d'une lentille intraoculaire. 1 À cet égard, avec la prise en charge anesthésique de la chirurgie ophtalmique intra-1, il est nécessaire d'exclure l'utilisation de préparations itob qui augmentent la pression intraoculaire..

», Au lieu de l'atropine, il est préférable d'inclure la métacine à une dose de 0,5 à 2,0 mg en prémédication. L'utilisation d'atropine ne dépassant pas 0,3 mg est autorisée g après instillation préalable dans les yeux d'une solution à 2% de pilo-1, carpine. Afin de réduire la pression intraoculaire en 30 minutes 1. 20 à 40 mg de lasix sont administrés avant la chirurgie.

«1 Lorsqu'ils sont injectés sous anesthésie, il convient d'éviter l'anesthésie superficielle de l'eau et la fibrillation musculaire qui, captant les muscles oculaires externes, prédisposent à une augmentation de la pression intraoculaire de 6 à 8 mmHg. Art. Cela dicte la nécessité d'une dose sous-apnotique de relaxants musculaires antidépolarisants avant d'utiliser la succinylcholine..

Pour maintenir l'anesthésie, le protoxyde d'azote, les médicaments pour les antipsychotiques, le fluorotan, les barbituriques - des médicaments qui réduisent la pression intraoculaire - sont généralement utilisés. L'utilisation de la kétamine n'est autorisée que dans le contexte de l'action d'agents qui réduisent la pression intraoculaire (gangliolytiques, adrénolytiques). La technique d'anesthésie est la suivante. Pendant 30 à 40 minutes avant la chirurgie, 0,3 mg d'atropine est administré. Immédiatement avant la chirurgie, le seduxen est administré par voie intraveineuse à une dose de 0,2 mg / kg, puis à la kétamine à une dose de 3,0 mg / kg. Après intubation de la trachée dans le contexte de la myoplégie, une solution à 0,1% de harfonade est perfusée par voie intraveineuse ou du benzohexonium (pentamine) est injecté par fraction jusqu'à ce que la tension artérielle tombe à 80–90 mm RT. Art. en normotonie. L'anesthésie est soutenue par l'oxyde nitreux et l'oxygène. 1,5 mg / kg de kétamine est administré toutes les 10 minutes. L'utilisation de gangliolytiques sous anesthésie à la kétamine permet non seulement d'éviter une augmentation de la pression intraoculaire, mais également de la réduire de 4 à 6 mm RT. Art. du niveau d'origine. En utilisant cette technique chez les patients opérés d'un glaucome, il faut garder à l'esprit que les bloqueurs ganglionnaires peuvent être utilisés sous la forme à angle ouvert du glaucome. Avec une forme à angle fermé, l'expansion des pupilles, observée à la suite de l'utilisation de gangliolytiques, peut parfois entraîner une augmentation de la pression intraoculaire,

Lors d'une intervention chirurgicale sur le globe oculaire, il faut se souvenir de la possibilité d'un réflexe oculo-cardiaque, qui se manifeste par une violation du rythme cardiaque, la bradycardie. Dans ce cas, vous devez suspendre la chirurgie et injecter par voie intraveineuse 0,2-0,3 mg d'atropine.

Après l'opération, il est important d'assurer une sortie calme de l'anesthésie. Il est nécessaire d'exclure l'excitation motrice, la réaction accrue à la sonde endotrachéale, la toux, l'envie de vomir, car cela entraîne une forte augmentation de la pression intraoculaire.

Les défauts visuels sont désormais facilement compensés à l'aide des derniers outils - lentilles ou correction de la vue au laser. Aujourd'hui, les lentilles de contact peuvent être achetées dans de nombreuses pharmacies ophtalmologiques, mais c'est une étape sérieuse pour une personne qui a décidé en premier. Assurez-vous de consulter un médecin et abordez ce problème de manière responsable..

Anesthésie en ophtalmologie et ophtalmochirurgie

L'anesthésie en ophtalmologie et en chirurgie ophtalmique a ses propres caractéristiques. Tous les patients ophtalmiques sont divisés en trois groupes principaux:

• Patients gériatriques atteints de nombreuses maladies concomitantes (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, diabète sucré, hypertension artérielle, pathologie du système respiratoire et autres).
• Enfants, y compris les nouveau-nés: dans ce groupe de patients, les signes de lésions oculaires sont souvent le symptôme d'une autre pathologie, par exemple infectieuse (virus de l'herpès simplex, rubéole, toxoplasmose), ou avec des malformations congénitales (troubles cérébraux, etc.).
• Patients urgents: les patients de ce groupe sont le plus souvent d'âge moyen, diagnostiqués avec décollement de la rétine, lésions oculaires et autres pathologies.

Le protocole d'examen anesthésiologique avant l'anesthésie en ophtalmologie comprend une anamnèse, des médicaments, un examen physique du patient, des examens de routine, des diagnostics avancés et une prémédication (le plus souvent pour l'anxiolyse).

Anesthésie et pression intraoculaire

Normalement, la pression intraoculaire est de 14-20 mm RT. Art. En raison de son augmentation prolongée, l'opacité cornéenne se développe, des dommages au nerf optique et une diminution de la PIO entraînent une hémorragie vitréenne, un décollement de la rétine.

Les raisons de l'augmentation de la PIO peuvent être l'intubation, l'hypoventilation, une augmentation de la CVP, un écoulement veineux obstrué en raison de la position non physiologique de la tête, des efforts, une toux, des vomissements, l'utilisation du régime PDKV pour la ventilation mécanique, l'administration de kétamine, de chlorure de suxaméthonium, une profondeur d'anesthésie insuffisante.

Les raisons de la réduction de la PIO sont l'introduction d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétolamide), les diurétiques osmotiques, l'hyperventilation, une augmentation de la concentration d'O2, l'introduction de sédatifs, les anesthésiques inhalés, les tranquillisants, les barbituriques, l'étomidate, le propofol.

Méthodes d'anesthésie en ophtalmologie

Anesthésie locale

Les indications pour le choix de cette méthode sont le désir du patient (dans la mesure du possible), de courtes interventions, la nécessité d'interagir avec le patient pendant l'opération, la chirurgie sans complications prévisibles.

Anesthésie topique

Cette méthode est utilisée principalement aux USA, elle est indiquée si nécessaire pour interagir avec le patient pendant la chirurgie.

Anesthésie rétrobulbaire

Elle est réalisée lorsque le globe oculaire est fixé en raison de l'arrêt du ganglion ciliaire. Elle est réalisée par le chirurgien. Technique d'anesthésie:

• Préparation - réalisée comme sous anesthésie générale.
• Insertion d'une aiguille à travers la peau de la paupière inférieure dans le quadrant temporal distal de l'orbite vers sa fissure inférieure.
• Exclure la mobilité de la paupière avec une infiltration supplémentaire dans le coin externe, dans la zone de sortie du nerf facial directement en face de l'oreillette ou par injection sous l'os zygomatique.
• Une pression est appliquée sur le globe oculaire avec un oculopresseur.
• Pour effectuer ce type d'anesthésie, la mépivacaïne et la bupivacaïne sont utilisées dans un rapport de 1: 1.

Anesthésie rétrobulbaire avec analgésie (méthode stand-by)

Il est utilisé pour éviter la dérégulation induite par le stress de l'activité cardiovasculaire (hypertension artérielle, arythmies).

Complications de ce type d'anesthésie:

• Dommages transitoires au nerf optique (en cas de blocage par des anesthésiques locaux) ou permanents avec exposition traumatique directe.
• Saignement artériel ou veineux dans l'orbite.
• Perforation du globe oculaire avec saignement intraoculaire ou injection intraoculaire.
• Désinhibition du réflexe oculocardique.
• Dommages directs au système nerveux central pendant l'anesthésie de la tige.
• Réaction allergique aux anesthésiques locaux.
• Exposition directe aux anesthésiques locaux lors d'une injection intravasculaire: bradycardie, apnée, collapsus, convulsions cérébrales, asystolie.

L'anesthésie de secours est utilisée à la fois pour l'anesthésie rétrobulbaire isolée sans sédation et pour le blocage avec analgésie en raison des effets secondaires possibles des anesthésiques locaux et de la dépression respiratoire et circulatoire.

Anesthésie para- ou péribulbaire

Il est utilisé beaucoup plus largement que les méthodes décrites ci-dessus, car il présente un risque plus faible. Aiguille 24G d'occasion.

• Insertion d'une aiguille dans la région du bord inférieur de l'orbite à la frontière du tiers latéral et moyen. La direction de la ponction est d'environ 45 ° par rapport au pôle postérieur de l'œil.
• Pour fixer l'œil afin de réduire le risque de perforation du globe oculaire, le patient est invité à se concentrer sur un point.
• L'introduction d'un mélange d'anesthésiques, par exemple, 3 ml d'une solution à 0,5% de bupivacaïne, 2 ml d'une solution à 2% de lidocaïne et 300 UI de hyaluronidase.

Complications possibles: le risque de perforation de la dure-mère et de lésion du nerf optique est réduit en utilisant une aiguille plus courte par rapport à l'anesthésie rétrobulbaire. Les complications restantes sont les mêmes..

Anesthésie générale

Anesthésie endotrachéale

Les indications pour choisir cette méthode sont la chirurgie d'urgence pour une blessure, le désir ou l'anxiété du patient, inhibé, patient sans contact, le manque d'un œil, les complications des interventions précédentes, l'anesthésie en pédiatrie, la chirurgie à long terme.

Fonctions peropératoires et postopératoires. Les tactiques d'anesthésie sont conformes aux règles de base de l'anesthésie pour les adultes. Relaxation musculaire: avec les interventions intraoculaires, des relaxants musculaires non dépolarisants sont introduits (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium, bésylate d'atracurie). Analgésie par anesthésie d'intubation ou masque laryngé avec introduction de rémifentanil. En raison de sa courte action, le médicament se prête bien au contrôle et est utilisé pour des interventions chirurgicales sur l'organe de la vision. Pendant l'opération, il est possible de prévoir une anesthésie suffisamment profonde pour ne pas compromettre le succès de l'intervention (augmentation de la PIO). L'extubation est nécessaire en anesthésie afin d'éviter la toux et les efforts. Le patient doit respirer spontanément et atteindre le volume inspiratoire requis de 300 ml.

Masque laryngé

Les avantages de cette méthode d'anesthésie: stabilité hémodynamique, absence de toux et de tension, car il n'y a pas d'irritation de la trachée, la relaxation n'est pas nécessaire, une légère augmentation de la PIO, une facilité d'utilisation même avec des caractéristiques anatomiques. Inconvénients: connexion lâche à haute pression IVL, risque d'aspiration, difficulté à corriger la position du masque pendant la chirurgie.

Difficultés de surveillance en ophtalmologie: il n'y a pas d'accès à la zone de la tête après l'avoir recouverte de matériel stérile, l'utilisation de blackout en salle d'opération complique l'observation des tubes, tuyaux, articulations. En conséquence, la mesure de la pression artérielle, un moniteur ECG, l'oxymétrie de pouls, la capnométrie, la relaxométrie sont nécessaires.

Introduction à l'anesthésie: il est nécessaire d'atteindre la phase d'anesthésie profonde le plus tôt possible (sous le contrôle de la PIO); 3 min avant l'intubation, la lidocaïne 1-1,5 mg / kg est administrée pour prévenir une augmentation de la PIO. Élimination de l'anesthésie: les tubes Wendl ou Guedel sont utilisés pour protéger les voies respiratoires.

Fonctions peropératoires et postopératoires. Un réflexe oculocardique est possible: il survient à la suite d'une traction dans les muscles oculaires externes ou d'une pression sur l'œil, il ne s'arrête pas sous anesthésie locale. Facteurs provoquant - hypoxémie, hypercapnie, stress. Symptômes: réflexe trigémino-vagal avec développement de bradycardie et d'arythmies cardiaques jusqu'au bloc AV ou asystolie; une tachycardie et un flutter auriculaire sont également possibles. Traitement symptomatique.

Résumé: L'anesthésie en ophtalmologie

Ministère de la santé et du développement social

Académie médicale russe de l'enseignement supérieur

Département d'anesthésiologistes et de réanimation

L'ANESTHÉSIE EN OPHTALMOLOGIE

Spécialité scientifique: anesthésiologie et soins intensifs

Moscou - 2010

Types d'anesthésie en ophtalmorrurgie

1. Critères de choix d'un médicament pour l'anesthésie goutte à goutte.

2. Types d'anesthésie régionale

3. Exécution de blocs

4. Complications possibles

5. Réflexe oculocardique

1. Effet sur la pression intraoculaire (PIO)

3. Induction de l'anesthésie

4. Maintien de l'anesthésie et surveillance peropératoire

5. Éveil et extubation

6. Caractéristiques de l'anesthésie générale pour diverses interventions.

une. Lésion oculaire pénétrante.

b. Chirurgie du strabisme

c. Examen des yeux sous anesthésie générale

L'intensification de la vie dans la société moderne impose des exigences élevées aux fonctions visuelles, ce qui conduit à une augmentation du nombre d'interventions chirurgicales en ophtalmologie. Cela nécessite non seulement l'introduction de méthodes de traitement chirurgical très efficaces, mais également de nouvelles exigences en matière d'anesthésie, permettant une rééducation rapide des patients [1]. L'anesthésie idéale devrait non seulement fournir un bon effet analgésique, avoir un effet durable, ne pas provoquer de réactions indésirables et de changements organiques fonctionnels, mais aussi empêcher le développement d'une inflammation à la suite d'un traumatisme chirurgical.

L'anesthésie en chirurgie ophtalmique a certaines caractéristiques et exigences. [2]

Évitez le réflexe oculocardique

Surveillance de la pression intraoculaire (PIO)

Connaissance des interactions médicamenteuses

Sortie en douceur sans nausée ni toux.

Types d'anesthésie en chirurgie ophtalmique

1. Anesthésie locale avec sédation

2. Anesthésie régionale

3. Anesthésie générale

Dans les ophtalmologistes modernes, les anesthésiques locaux utilisés pour l'anesthésie superficielle (goutte à goutte) du globe oculaire occupent une place importante dans les études diagnostiques, les procédures médicales, lors des interventions chirurgicales et au laser. Ces dernières années, les progrès de la chirurgie de la cataracte et du glaucome ont permis l'utilisation de l'anesthésie goutte à goutte du globe oculaire comme méthode indépendante d'anesthésie ou en combinaison avec des sédatifs, la sous-conjonctivale, le péri-bulbe et l'anesthésie intraoculaire (intracamérulaire) [3].

1. Critères de choix d'un médicament pour l'anesthésie goutte à goutte.

Le principal critère de choix des médicaments pour les opérations d'anesthésie goutte à goutte est une faible toxicité épithéliale. L'utilisation de 0,5% et 1% de dicaïne n'est pas souhaitable en raison de changements prononcés dans l'épithélium, de sa desquamation rapide pendant l'intervention et du développement fréquent de conditions dystrophiques après la chirurgie, bien que ce médicament fournisse une anesthésie persistante. Parmi les médicaments nationaux, 0,3% de léocaïne, 2% de lidocaïne et 0,5% de proparacaïne sont considérés comme les plus acceptables à ces fins [4]. Les exigences relatives aux anesthésiques locaux goutte à goutte dans divers domaines de l'ophtalmologie ont leurs propres caractéristiques. Pour l'anesthésie des opérations chirurgicales et au laser, des préparations de concentrations plus élevées sont nécessaires, provoquant une perte longue et profonde de la sensibilité des tissus du globe oculaire. En optométrie, pour le soulagement de la douleur après une chirurgie réfractive, il suffit d'utiliser des concentrations minimales de solution anesthésique, qui n'ont pas d'effet toxique sur l'épithélium cornéen et provoquent une anesthésie superficielle superficielle [5].

Actuellement, les plus utilisées sont: 0,25% –1,0% de dicaine (tétracaïne, améthocaïne), 0,5% de proparacaïne (alcaïne, Alcon, Belgique), 0,4% de r-oxybuprocaïne (inocaïne, promed exp. pvt. ltd., Inde), 2 à 4% de lidocaïne (xylocaïne, Astra, Suède), 0,5% à 0,75% de bupivacaïne (marcaïne, Astra, Suède), 0,3% de leocaïne (BioL, Russie ), 3-5% trimécaïne (Russie), annexe 2 (tableau 1). [6]

La sédation doit être utilisée avec prudence. Une surdose de sédation peut facilement traduire le patient en incontrôlable et aggraver la perméabilité des voies respiratoires. La sédation ne doit pas être utilisée comme alternative à l'anesthésie générale chez les patients ayant l'estomac plein. Si, pendant l'opération sous anesthésie régionale, le patient souffre, il a besoin d'une analgésie et non d'une sédation. Le chirurgien peut compléter l'unité en utilisant un anesthésique local, ou de petites doses d'analgésiques intraveineux peuvent être administrées..

Si la sédation est utilisée, de petites doses de midazolam sont les meilleures. Le diazépam à petites doses peut également être utilisé. De petites doses de 10 mg de propofol peuvent également être administrées, en particulier avant d'effectuer un bloc régional. Certains anesthésistes utilisent de petites doses d'alfentanil ou de fentanyl. La clé d'une bonne sédation est de maintenir le contact vocal avec le patient. [7]

La position précise des feuilles chirurgicales est également importante. La claustrophobie peut survenir chez les patients si leur visage est couvert. En utilisant la barre pour les draps, vous pouvez faire un auvent pour une meilleure aération Annexe 1 (Fig. 1).

Pour réussir l'anesthésie régionale en chirurgie ophtalmique, la connaissance de l'anatomie de l'orbite et de son contenu est requise.

L'orbite a la forme d'une pyramide avec une base à l'avant du crâne et un sommet s'étendant dans la direction postéro-médiale. À l'apex, il y a une ouverture logeant le nerf optique et les vaisseaux qui l'accompagnent, il y a aussi des fissures orbitales supérieures et inférieures. à travers lequel d'autres vaisseaux et nerfs passent.

La profondeur de l'orbite, mesurée de l'arrière du globe oculaire jusqu'à l'apex, est d'environ 25 mm (12-35). La longueur longitudinale du globe oculaire est la distance entre la surface de la cornée et la rétine, qui est souvent mesurée avant la chirurgie. Une longueur de 26 mm ou plus indique un œil allongé, auquel cas il faut être plus prudent lors de l'anesthésie régionale, comme un tel œil est plus facile à perforer.

L'angle entre les parois latérales de deux orbites est d'environ 90 ° (l'angle entre les parois latérales et médiales de chaque orbite est d'environ 45 °). Annexe 1 (Fig. 2) Les parois médiales de l'orbite sont presque parallèles au plan sagittal.

L'orbite contient le globe oculaire, les tissus adipeux, les muscles externes de l'œil, les nerfs, les vaisseaux sanguins et une partie de l'appareil lacrymal.

Globe oculaire: situé devant la cavité orbitale plus près de son toit et de sa paroi latérale. La sclérotique est une couche fibreuse qui recouvre complètement le globe oculaire à l'exception de la cornée. Cette couche est assez durable, mais peut être facilement endommagée par l'aiguille..

Le nerf optique passe à travers la sclère à l'arrière 1-2 mm en dedans et au-dessus du pôle postérieur. L'artère centrale et la veine rétinienne l'accompagnent. Un cône est une structure en forme de cône formée par les muscles externes de l'œil..

Le tissu adipeux orbitaire est divisé entre les services central (rétrobulbaire, intraconus) et périphérique (peribulbar, periconus) à travers les muscles droits de l'œil. La section centrale contient les nerfs optiques, oculomoteurs, abducents et nasociliaires. La section périphérique contient des nerfs trochléaires, lacrymaux, frontaux et infraorbitaires. Tous les nerfs moteurs et sensoriels peuvent être bloqués par injection dans la fibre orbitale..

Innervation oculaire: le latéral droit est innervé par le sixième nerf crânien (abducent), supérieur obligé par le quatrième (trochléaire) et les autres branches du troisième nerf (oculomoteur).

L'innervation sensorielle est principalement réalisée par la partie visuelle du cinquième nerf (trijumeau).

La branche lacrymale innerve la conjonctive et la branche nasociliaire de la sclère, de l'iris et du corps lacrymal. Le deuxième nerf crânien (optique) fournit la vision.

L'innervation parasympathique provient du noyau d'Edinger-Westphal, accompagnant le troisième nerf crânien jusqu'à la synapse avec des nerfs ciliaires courts dans le ganglion ciliaire. Les fibres sympathiques émanent de T1 et se connectent dans le ganglion cervical supérieur, après quoi elles sont parallèles aux nerfs ciliaires longs et courts.

Injection d'un anesthésique local dans le tissu adipeux latéral à partir des blocs d'accès temporaux inférieurs nasociliaires. branches lacrymales, frontales, supraorbitales et supratrochléaires de la partie optique du nerf trijumeau et de la branche orbitale inférieure du nerf trijumeau maxillaire.

L'injection dans le tissu adipeux médial bloque généralement les branches médiales du nerf nasociliaire, les longs nerfs ciliaires, le nerf trochléaire inférieur et les parties médiales des nerfs supraorbital et supratrochléaire..

Approvisionnement en sang: la base de l'approvisionnement en sang artériel du globe oculaire et le contenu de l'orbite provient de l'artère ophtalmique, qui est une branche de l'artère carotide interne et passe dans l'orbite par le canal optique ci-dessous et latéralement du nerf optique dans une seule gaine avec le nerf. Chez les personnes âgées et les patients hypertendus, il est très fragile et saigne abondamment lorsqu'il est endommagé par une aiguille. L'écoulement veineux se produit à travers les veines oculaires supérieures et inférieures. [7]

Les caractéristiques anatomiques de l'orbite décrites ci-dessus permettent à l'aiguille de pénétrer dans les sections graisseuses sous-cutanées de l'orbite, en contournant le globe oculaire, les gros vaisseaux, les muscles externes et l'appareil lacrymal.

2. Types d'anesthésie régionale

Types d'anesthésie régionale en chirurgie ophtalmique:

La technique la plus populaire à l'heure actuelle est le bloc péribulbaire. Il a largement remplacé le bloc rétrobulbaire et l'anesthésie générale dans de nombreuses opérations oculaires. [8]

3. Exécution de blocs

Deux injections péribulbares transconjonctivales sont généralement nécessaires..

Injection latérale inférieure Annexe 2 (Fig. 3, 4). La paupière inférieure est tirée vers le bas et l'aiguille est placée au milieu de la distance entre le canthus latéral et le limbe latéral. L'injection n'est pas douloureuse, car réalisée par une conjonctive pré-anesthésiée. L'aiguille peut également être insérée directement à travers la peau. L'aiguille se déplace dans le plan sagittal, parallèlement au bas de l'orbite passant sous le globe oculaire. Il n'est pas nécessaire d'appliquer une pression excessive, car l'aiguille se libère sans aucune résistance.

Lorsque vous pensez que l'aiguille a dépassé l'équateur du globe oculaire, la direction change médialement (20 °) et crânialement (10 ° vers le haut) pour éviter le bord osseux de l'orbite. Faire avancer l'aiguille jusqu'à ce que son cône (soit 2,5 cm) soit au niveau de l'iris. Après aspiration témoin, 5 ml de solution sont introduits lentement. Il ne devrait pas y avoir beaucoup de résistance. En cas de résistance, le bout de l'aiguille peut se trouver dans l'un des muscles externes de l'œil et sa position doit être légèrement modifiée. Pendant l'injection, la paupière inférieure peut se remplir d'anesthésiant et un œdème conjonctival apparaît..

5 minutes après cette injection, certains patients développent une anesthésie et une akinésie adéquates, mais la plupart nécessitent une autre injection. [7]

Injection médiale Annexe 2 (Fig. 5). La même aiguille est insérée à travers la conjonctive dans l'arc et remonte directement parallèlement à la paroi médiale de l'orbite à un angle légèrement crânien de 20 °, jusqu'à ce que le cône d'aiguille atteigne le niveau de l'iris. Lorsque l'aiguille passe à travers un ligament médian serré, une légère pression peut être nécessaire, ce qui peut entraîner la rétraction de l'œil médial pendant un certain temps.

Après aspiration témoin, 5 ml de la solution anesthésique indiquée sont administrés. Ensuite, l'œil se ferme et les paupières sont fixées avec un plâtre. Un morceau de gaze est placé sur le dessus et la pression est fournie à l'aide d'un oculopresseur MacIntrair de 30 mm Hg. Si l'oculopresseur est absent, appliquez doucement une pression avec les doigts d'une main. Cela est nécessaire pour réduire la pression intraoculaire (PIO) en limitant la formation de liquide oculaire et en augmentant sa réabsorption..

En règle générale, un bloc est évalué 10 minutes après son exécution.

Les signes d'un blocage réussi sont:

• Ptosis (paupières tombantes avec incapacité à ouvrir les yeux)

• Manque de mouvement ou mouvement minimal des globes oculaires dans toutes les directions (akinésie)

4. Complications possibles

Douleur lors de l'injection, perte soudaine de la vision, hypotension ou hématome du corps vitré. La perforation peut être évitée en insérant soigneusement l'aiguille sans la diriger vers le haut et vers l'intérieur jusqu'à ce que son extrémité passe par l'équateur oculaire.

Pénétration centrale de l'anesthésique local: cela est dû soit à l'administration directe sous la dure-mère, qui enveloppe le nerf optique jusqu'à ce qu'il se connecte à la sclère, soit à une propagation artérielle rétrograde. Divers symptômes peuvent survenir, notamment la léthargie, les vomissements, la cécité controlatérale due à l'influence de l'anesthésique sur le croisement du nerf optique, les crampes, la dépression respiratoire, les symptômes neurologiques et même l'arrêt cardiaque. En règle générale, tous ces symptômes se développent dans les 5 minutes suivant l'injection. [7]

5. Réflexe oculocardique

Le réflexe oculocardique est la bradycardie, qui peut survenir avec la traction de l'œil. Un blocage efficace empêche le développement d'un réflexe oculocardique, interrompant la chaîne réflexe. Cependant, l'exécution du bloc et surtout l'étirement rapide des tissus avec une solution anesthésique ou des saignements peuvent parfois s'accompagner du développement de ce réflexe. Pour sa reconnaissance en temps opportun, une surveillance appropriée est nécessaire..

Atrophie du nerf optique. Les dommages au nerf optique et l'occlusion vasculaire de la rétine peuvent être causés par des dommages directs au nerf optique ou à l'artère rétinienne centrale, une injection dans la gaine du nerf optique ou des saignements sous la gaine du nerf optique. Ces complications peuvent entraîner une perte de vision partielle ou complète. [dix]

L'anesthésie générale en chirurgie ophtalmique pose de nombreuses tâches différentes à l'anesthésiste. Les patients sont souvent à un âge avancé et sont alourdis par diverses maladies concomitantes, en particulier le diabète et l'hypertension. Les médicaments utilisés en ophtalmologie peuvent affecter le cours de l'anesthésie. Par exemple, des préparations pour le traitement du glaucome, y compris le timolol b-bloquant ou l'iodure de phospholinium ayant des propriétés anticholinestérases, peuvent prolonger l'action de la succinylcholine. [Onze]

1. Effet sur la pression intraoculaire (PIO)

L'anesthésiste doit être familier avec les facteurs qui affectent la pression intraoculaire (PIO). IOP est la pression à l'intérieur du globe oculaire, qui est normalement de l'ordre de 10 à 20 mm Hg. Art. Lorsqu'un chirurgien opère une pomme intraoculaire (par exemple, enlèvement de la cataracte), la surveillance de la PIO par un anesthésiste est très importante. Une augmentation de la pression intraoculaire peut aggraver les conditions de l'opération et entraîner une perte du contenu du globe oculaire avec des conséquences irréversibles. Une légère diminution de la PIO améliore les conditions de fonctionnement. Une augmentation de la PIO est généralement due à une pression externe, une augmentation du volume sanguin dans les vaisseaux intraoculaires ou une augmentation du volume vitré..

Facteurs croissants de la PIO:

1) Pression extérieure, par exemple masque.

2) Augmentation de la pression veineuse, telle que toux, tension, vomissements.

3) Augmentation de la pression artérielle.

4) Hypoxie et hypercapnie, provoquant une vasodilatation des vaisseaux intraoculaires.

5) Succinylcholine - le mécanisme exact n'est pas clair, mais peut-être en raison de la contraction des muscles extraoculaires pendant les fasciculations ou en raison de la vasodilatation. L'effet lifting IOP dure 2 à 4 minutes et s'arrête après 7 minutes.

Facteurs de réduction de la PIO:

1) Abaisser la pression veineuse, par exemple, en relevant la tête.

2) Baisse de la pression artérielle - avec une pression systolique inférieure à 90 mm RT. Art. PIO proportionnelle à la pression artérielle.

3) Hypocapnie, qui conduit à un rétrécissement des vaisseaux choroïdes.

4) Anesthésiques intraveineux autres que la kétamine.

5) Anesthésiques par inhalation (diminution de la PIO proportionnelle à la concentration inhalée).

6) Relaxants musculaires non dépolarisants.

7) Diminution de la sécrétion de liquide oculaire, par exemple en utilisant de l'acétazolamide (diacarba).

8) Réduire le volume du vitré, par exemple, à l'aide de mannitol, qui a un effet osmotique. [dix]

Avant la chirurgie ophtalmique, les patients souffrent souvent d'anxiété, surtout si l'intervention est répétée et qu'il existe un risque élevé de cécité. Chez les enfants, des anomalies congénitales concomitantes sont souvent trouvées (par exemple, avec le syndrome de rubéole fœtale, le syndrome de Goldenhar, le syndrome de Down). Les patients adultes sont le plus souvent des personnes âgées, avec de nombreuses maladies concomitantes (par exemple, hypertension artérielle, diabète sucré, cardiopathie ischémique). Tous ces facteurs doivent être pris en compte lors de la prescription d'une prémédication..

3. Induction de l'anesthésie

Le choix de la technique d'induction de l'anesthésie dépend dans une plus large mesure non pas des maladies oculaires et de la nature de l'opération, mais des maladies somatiques concomitantes. Les patients présentant des plaies pénétrantes et une rupture des membranes du globe oculaire font exception. Avec les plaies pénétrantes et les ruptures des membranes du globe oculaire, il est nécessaire d'induire une anesthésie en douceur, en évitant une augmentation prononcée de la PIO. Pour éviter une réaction à la sonde endotrachéale, un niveau profond d'anesthésie et de relaxation musculaire doit être prévu avant l'intubation. La sévérité de l'augmentation de la PIO pour la laryngoscopie et l'intubation trachéale peut être réduite par l'administration préalable de lidocaïne (1,5 mg / kg iv) ou de fentanyl (3-5 μg / kg iv). Comme relaxant musculaire pour l'intubation, pas de succinylcholine (provoquant une augmentation de la PIO), mais des relaxants musculaires non dépolarisants doivent être utilisés. L'estomac plein a la grande majorité des patients présentant des plaies pénétrantes et des ruptures des membranes du globe oculaire, ce qui sert d'indication pour l'induction séquentielle rapide de l'anesthésie.

4. Maintien de l'anesthésie et surveillance peropératoire

Pendant la chirurgie ophtalmique, l'anesthésiste est éloigné des voies respiratoires, ce qui

souligne l'importance particulière de l'oxymétrie de pouls. La surveillance de la pression des voies aériennes vous permet de reconnaître rapidement la dépressurisation du circuit respiratoire ou l'extubation involontaire. Pour éviter la flexion et l'obstruction de la sonde endotrachéale, il est conseillé d'utiliser des modèles renforcés ou pliés à angle droit. La surveillance ECG vous permet de diagnostiquer les arythmies causées par un réflexe oculocardique. Au cours des opérations ophtalmologiques, les enfants, contrairement à la plupart des autres interventions chirurgicales, ne se refroidissent pas, mais au contraire surchauffent, car ils sont enveloppés de la tête aux pieds avec des draps qui ne laissent qu'une partie du visage ouverte. La capnographie distingue cette complication de l'hyperthermie maligne.

La chirurgie ophtalmique provoque beaucoup moins de douleur et de stress que, par exemple, les interventions sur les organes abdominaux. Si les conséquences des mouvements du patient n'étaient pas si dangereuses, une anesthésie superficielle serait tout à fait acceptable. La plupart des opérations ophtalmologiques ne s'accompagnent pas d'une stimulation nociceptive sévère qui, combinée à la nécessité de maintenir une profondeur d'anesthésie adéquate, peut entraîner une hypotension artérielle, en particulier chez les personnes âgées. Pour prévenir et éliminer l'hypotension artérielle, des solutions de perfusion sont versées et de petites doses d'éphédrine (2-5 mg iv) sont utilisées. De plus, une relaxation musculaire adéquate (fournie par des médicaments non dépolarisants) rend l'anesthésie superficielle acceptable, ce qui réduit le risque d'hypotension artérielle.

Les vomissements dus à l'irritation des vagues sont une complication postopératoire courante, surtout après les interventions de strabisme. La tension et l'augmentation de la CVP associées aux vomissements augmentent le risque de complications ophtalmiques postopératoires (en raison d'une augmentation de la PIO) et d'aspiration. Pour éviter les vomissements, du métoclopramide (10 mg chez l'adulte) ou de petites doses de dropéridol (20 μg / kg) sont administrés en peropératoire. L'ondansétron est très efficace, mais il n'est pas toujours disponible et, par conséquent, il est généralement utilisé avec un risque particulièrement élevé de complications (par exemple, nausées et vomissements postopératoires dans l'histoire). [dix]

5. Éveil et extubation

Bien que les matériaux de suture et les techniques de suture modernes aient considérablement réduit le risque de divergence des plaies chirurgicales, le réveil après l'anesthésie doit toujours être régulier. L'extubation sous anesthésie modérément profonde empêche la toux. Lorsque la fin de l'opération est proche, à l'aide d'inhibiteurs de l'AChE, l'effet résiduel des relaxants musculaires est éliminé, après quoi la respiration spontanée est rétablie. L'administration d'anesthésiques inhalés n'est pas interrompue jusqu'à ce que les expectorations soient aspirées des voies respiratoires. Après aspiration des expectorations, l'anesthésie est arrêtée et de la lidocaïne (1,5 mg / kg iv) est injectée, ce qui a la capacité de supprimer le réflexe de la toux. 1-2 minutes après l'administration de lidocaïne dans le contexte de l'inhalation d'oxygène pur, l'extubation est effectuée. Jusqu'à ce que le réflexe de toux et de déglutition soit complètement rétabli, il est très important de maintenir correctement la perméabilité des voies respiratoires. De toute évidence, avec un risque d'aspiration élevé, cette méthode d'extubation est contre-indiquée.

Une douleur oculaire sévère postopératoire est rare. Les opérations les plus douloureuses sont les plaies pénétrantes et les ruptures des membranes du globe oculaire, la sclérotique en plastique et l'énucléation. Pour l'analgésie, l'administration de petites doses d'un opioïde est généralement suffisante (par exemple, 15 à 25 mg de mépéridine pour les adultes). Une douleur intense indique une augmentation de la PIO, des lésions cornéennes et d'autres complications chirurgicales. [dix]

6. Caractéristiques de l'anesthésie générale pour diverses interventions:

une. Lésion oculaire pénétrante.

Avec des dommages au globe oculaire, la PIO diminue jusqu'à l'atmosphère. Une augmentation de la PIO pendant l'induction peut entraîner une perte de contenu intraoculaire et des lésions oculaires permanentes.

Si l'opération est effectuée selon des indications urgentes, le patient est considéré comme ayant l'estomac plein.Par conséquent, avant l'intubation de la trachée, la technique de Sellick doit être utilisée. Pendant la préoxygénation, veillez à ne pas mettre de masque sur votre visage et vos yeux. La succinylcholine est théoriquement contre-indiquée car elle augmente la PIO, mais l'anesthésiste doit peser le risque pour l'œil par rapport au risque d'aspiration du contenu gastrique..

Si une intubation non compliquée est attendue, une grande dose d'un relaxant musculaire non dépolarisant (par exemple, du vécuronium 0,15 mg / kg) est utilisée à la place de la succinylcholine en combinaison avec celle de Sellick. Il est nécessaire d'attendre le temps pour obtenir le plein effet du relaxant, en continuant à effectuer la réception de Sellik jusqu'au début de la laryngoscopie.

Si une intubation difficile est suspectée, il est préférable d'utiliser de la succinylcholine malgré le risque théorique pour l'œil. En pratique, le risque est réduit après l'introduction d'une anesthésie intraveineuse, ce qui réduit la PIO.

Après l'intubation, l'anesthésie est maintenue selon les principes décrits ci-dessus. [11]

b. Chirurgie du strabisme

Pendant la chirurgie de correction du strabisme, la tension des muscles extraoculaires peut entraîner une bradycardie sévère par le réflexe oculocardique par le nerf vague. Cet effet peut être observé avec d'autres opérations oculaires, par exemple, concernant le décollement de la rétine.

Avec le développement d'une bradycardie dangereuse, il est nécessaire d'en informer immédiatement le chirurgien, car le rythme se rétablit rapidement lorsque la traction pour les muscles s'arrête. Si cela ne se produit pas, 0,02 mg / kg d'atropine doivent être administrés par voie intraveineuse. Il est pratique que l'anesthésiste surveille la fréquence cardiaque à l'aide d'un moniteur avec un signal sonore, tandis que le chirurgien peut également entendre un changement de rythme. Il est toujours nécessaire d'établir un accès intraveineux avant la chirurgie et de préparer l'atropine. Chez les enfants dont le tonus du nerf vague est déjà élevé, il est recommandé d'administrer de façon prophylactique de l'atropine avant la chirurgie. [Onze]

c. Examen des yeux sous anesthésie générale

Bien que l'intubation trachéale soit nécessaire chez la plupart des patients sous anesthésie générale en chirurgie oculaire, un examen de la vue chez l'enfant peut également être réalisé en toute sécurité sous anesthésie au masque. Lors du lavage du canal lacrymal nasal, une obstruction respiratoire due à un laryngospasme ne doit pas être autorisée. Cela peut être réalisé par intubation de la trachée ou en plaçant un oreiller sous les épaules afin que le liquide de rinçage ne s'écoule pas dans le larynx..

La kétamine peut également être utilisée pour les examens de la vue, mais l'atropine doit être mise sous sédation pour réduire la fréquence du laryngospasme, qui est causé par une augmentation de la sécrétion de salive. [Onze]

Le choix de la méthode d'anesthésie dépend d'un certain nombre de facteurs: le type d'opération, la période et la durée de l'anesthésie, le statut de coagulation, la possibilité de coopération avec le patient, les préférences personnelles de l'anesthésiste et les souhaits du patient. La décision sur le choix de la technique d'anesthésie pour le patient, l'anesthésiste et le chirurgien est prise collectivement lors d'une discussion commune. Bien qu'il n'y ait aucune preuve claire en faveur d'une plus grande sécurité en anesthésie générale ou régionale, il est largement admis que l'anesthésie régionale offre néanmoins une meilleure protection contre le stress chirurgical. [10] De plus, il offre une bonne akinésie et anesthésie, a un effet minimal sur la pression intraoculaire, nécessite un minimum d'équipement et peut être effectué dans un hôpital de jour. [9]

Le confort du patient est amélioré par une sédation supplémentaire, par exemple, la nomination de métoghexital, 10-20 μg / kg iv avant le bloc rétrobulbaire. La combinaison d'une anesthésie régionale et d'une sédation profonde est contre-indiquée car elle combine les risques des deux méthodes (par exemple, l'effet toxique de l'anesthésie locale et de l'obstruction des voies respiratoires.) [10]. Le bloc rétrobulbaire peut s'accompagner de complications importantes..

et. Ne convient pas à certains patients (enfants, déficients mentaux, sourds, ne parlant pas la langue du médecin)

b. Stimulation du réflexe oculocardique (lors de la manipulation, mais prévention du réflexe oculocardique après développement du bloc)

à. La possibilité d'hémorragie rétrobulbaire

Ponction derrière hl. pomme, entraînant un décollement de la rétine et une hémorragie vitreuse

D. Occlusion de l'artère rétinienne centrale

e. Dépend de la compétence de l'anesthésiste (pénétration du nerf optique, anesthésie aléatoire du tronc cérébral, injection aléatoire / oculaire)

g.. Ne convient pas à certains types d'opérations (par exemple, pour les opérations intraoculaires, la dacryocystorhinostomie, etc.)

Une alternative à l'anesthésie régionale n'est qu'une anesthésie générale profonde. Le choix des médicaments est dû à leur effet sur la PIO et les maladies apparentées du patient. Et il a certaines fonctionnalités:

1. Les opioïdes doivent être évités en raison de leurs effets émétiques. À cette fin, l'administration prophylactique d'antiémétiques (dropéridol 2,5 à 7,5 μg / kg) est autorisée. [2]

2. Lors du choix de l'anesthésie générale, l'extubation trachéale doit être effectuée avant l'envie de tousser. La nomination de lidocaïne (1,5-2 mg / kg iv) avant l'extubation de la trachée peut utile pour soulager le réflexe de la toux. [2]

3. Pour la prévention des complications de l'anesthésie générale associée à l'intubation trachéale, l'utilisation d'un masque laryngé est efficace. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. La méthode rationnelle de l'anesthésie locale en ophtalmologie // Vseros. scientifique et pratique. conf. "Lectures Fedorov-2009", 8: samedi. thèse.- M., 2009

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