Traitement chirurgical du glaucome

GUIDE NATIONAL DE GLAUCOM
Édité par E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Auteurs et table des matières
Moscou. 2008

Principes généraux

Différents types d'opérations antiglaucomateuses ont leurs indications en fonction de la forme du glaucome. Ainsi, dans la forme à angle fermé du glaucome, l'iridectomie périphérique et l'iridocyclorétraction sont utilisées, dans la congénitale - goniotomie ou variantes de sinustrabekulectomie, dans la forme à angle ouvert du glaucome, de nombreuses modifications des interventions chirurgicales pénétrantes et non pénétrantes. Avec des interventions chirurgicales répétées utilisant le drainage et les antimétabolites. Aux stades terminaux, différents types d'opérations cyclodestructives.

Le choix de l'intervention est associé à plusieurs facteurs:

1. L'inefficacité des autres traitements.

2. L'incapacité à mettre en œuvre d'autres méthodes de traitement (y compris le non-respect des recommandations médicales, des effets secondaires prononcés) ou l'inaccessibilité d'un traitement médicamenteux approprié.

3. L'incapacité à atteindre la PIO "cible" individuelle requise avec des médicaments antihypertenseurs locaux ou une thérapie au laser.

4. La présence d'un niveau élevé de PIO, qui ne sera probablement pas normalisé par une autre méthode de traitement, à l'exception des.

5. Le niveau de risque lors d'une opération particulière.

6. Préférences individuelles du chirurgien.

Indications et calendrier du traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du glaucome est effectué en cas d'impossibilité d'atteindre le niveau de pression «cible» individuelle, en raison de l'inefficacité du traitement conservateur ou de l'impossibilité du traitement au laser.

Le calendrier des opérations doit être déterminé sur la base des données des études cliniques (dynamique de la PIO, périmétrie, évaluation du disque du nerf optique). Au moment de décider de l'opération, il est nécessaire de prendre en compte de nombreux facteurs, notamment si le patient suivra la prescription du médecin, le stade du processus du glaucome, etc..

Le traitement chirurgical est la méthode de choix dans les cas où il est impossible de contrôler la pression par d'autres méthodes ou avec un niveau initialement élevé de PIO dans les premiers stades de la maladie.

Préparation préopératoire.

Lors de l'examen préopératoire, le lieu et la nature de la rétention sont déterminés. La gonioscopie est la première place pour déterminer le lieu de rétention. En fonction de l'état de l'angle de la chambre antérieure, une conclusion est tirée sur la forme du glaucome, qui est la base du choix de la méthode d'intervention chirurgicale.

Les principes de préparation des patients aux opérations antiglaucomateuses, en général, ne diffèrent pas de ceux habituellement utilisés lors des opérations d'ouverture du globe oculaire.

L'examen comprend la réalisation de tests traditionnels, une surveillance thérapeutique pour exclure les contre-indications générales, l'assainissement de la cavité buccale et d'autres foyers possibles d'infection focale.

L'objectif de la pharmacothérapie générale en préparation de l'intervention est tout d'abord de réduire le stress neuropsychique associé à l'opération. Il est important d'assurer un bon sommeil avant la chirurgie, si nécessaire, avec des somnifères.

En cas de maladies inflammatoires chroniques des paupières et de la conjonctive à la veille de la chirurgie, des instillations d'antibiotiques à large spectre doivent être prescrites. En l'absence d'indications particulières, les antibiotiques ne sont prescrits ni la veille de l'opération ni le jour de son exécution.

Traitement antihypertenseur: utilisation d'un traitement antihypertenseur local et général antérieur jusqu'au jour de la chirurgie.

Il est important à la veille de l'opération, afin de prévenir les complications peropératoires (hémorragie expulsive, décollement ciliochoroïde, etc.), en particulier lors des interventions chirurgicales avec ouverture de l'œil, pour atteindre la réduction maximale de la pression intraoculaire. Il est conseillé de prendre de la glycérine à l'intérieur (à raison de 1,5 g pour 1 kg de masse), diluée avec une quantité égale de jus de fruit ou de diacarbe 250 mg le soir, à la veille de l'opération.

Chirurgie

Les opérations de filtrage (pénétrantes et non pénétrantes) les plus courantes, telles que la trabéculectomie, la sinusotomie, qui créent de nouvelles voies ou stimulent les voies de sortie existantes.

Étant donné que divers chirurgiens ophtalmiques utilisent de nombreuses modifications des interventions anti-glaucome, seules les méthodes chirurgicales classiques seront données, une description détaillée de la technique des opérations n'est pas la tâche de ce manuel.

Bien sûr, l'absence de traitement médicamenteux après la chirurgie est un indicateur important de son efficacité..

En pratique, si la pression «cible» individuelle n'a pas pu être atteinte chirurgicalement, il est nécessaire de prescrire un traitement antihypertenseur local, en règle générale, le nombre de médicaments dans ce cas est beaucoup moins qu'avant l'opération. Mais le critère principal, dans le traitement ultérieur, devrait être la réalisation de la pression cible.

Chirurgie anti-glaucomateuse de type fistulisant

Trabéculectomie

Aujourd'hui, l'opération de choix en GPAO est la trabéculectomie avec formation d'une fistule sous le volet scléral.

L'avènement des microscopes opératoires modernes, des instruments microchirurgicaux et des matériaux de suture a contribué au développement de nombreuses améliorations de la technique opératoire. Ils comprennent des modifications de la taille, de la forme et de l'épaisseur du lambeau scléral, des caractéristiques du lambeau conjonctival (de la base au membre et de la base à la voûte de la conjonctive), la combinaison avec la cyclodialyse, le type de sutures sclérales, l'introduction de préparations viscoélastiques dans la chambre antérieure et sous le lambeau scléral, ainsi que l'utilisation d'antimétabolites et autres cicatrisation des médicaments.

Selon des estimations d'experts, l'efficacité de la première opération de fistulisation effectuée sur un œil non opéré auparavant (sans traitement antihypertenseur supplémentaire ou avec lui) est de 85% sur une période pouvant aller jusqu'à 2 ans; cependant, les critères de réussite des interventions dans ces évaluations sont très divers.

Dans le cas où l'efficacité d'une intervention chirurgicale en combinaison avec un traitement médicamenteux est insuffisante, vous devez recourir à une intervention chirurgicale répétée.

Technique de chirurgie de trabéculectomie

forment généralement un large lambeau conjonctival (7 - 8 mm) avec une base au membre. La capsule de tenon est séparée de la sclère au limbe. Produire une hémostase. Des incisions transversales (1 / 3-1 / 2 de l'épaisseur de la sclère) délimitent une zone triangulaire (carrée ou trapézoïdale) avec une base (5 mm de large, 4 mm de haut) près du membre; en conséquence, une stratification lamellaire de la sclère est produite. Au bas de la zone stratifiée, la position de l'éperon scléral est généralement clairement visible (dans la transition des couches transparentes du membre à l'opaque); un peu en arrière est le sinus veineux de la sclérotique. En conséquence, la position du sinus sculpte une bande de couches profondes de la sclérotique (1,5 mm de large, 4 mm de long) concentriquement au membre. En règle générale, les couches profondes de la sclérotique sont excisées avec un couteau à diamant ou une lame jetable. Dans le même temps, les bords de la bande excisée sont marqués au début, puis la bande des couches profondes de la sclère avec la trabécule est enlevée avec la pointe du couteau. Dans ce cas, l'iris tombe dans la plaie. Une iridectomie basale est réalisée..

Le lambeau scléral superficiel est mis en place et ourlé au lit avec 1-3 sutures. Une suture sur la conjonctive (généralement de la soie vierge) doit être effectuée très soigneusement; une adaptation complète des bords de l'incision contribue à une meilleure formation du coussin filtrant et empêche la filtration externe.

Dans la période postopératoire, des gouttes antibactériennes sont généralement instillées, généralement 4 fois par jour, des mydriatiques (atropine 1%, cyclomé 1%) 1-2 fois par jour, à l'aide desquelles une pupille modérément dilatée est maintenue. Les corticostéroïdes sont prescrits avant le soulagement de l'iritis postopératoire. Dans les cas où le tampon filtrant n'est pas très prononcé et où il y a une tendance à augmenter la pression intraoculaire, le massage du globe oculaire est utile pour une meilleure formation des chemins de filtrage.

Complications de la période postopératoire précoce (jusqu'à 1 mois).

1. Hyphéma.
2. Détachement cylindochoroïdien (CHO).
3. Filtration externe de HPW (hypotension).
4. Hypertension.
5. Inflammation.
6. Bloc d'élèves.

Complications de la période postopératoire tardive (jusqu'à 6 mois)

1. Progression accélérée de la cataracte.
2. Infection par tampon filtrant.
3. Hypotension.
4. Hypertension.
5. Cicatrices excessives.
6. Détachement ciliochoroïdien.
7. Hyphéma récurrent.

Complications à long terme (plus de 6 mois)

1. Changements du tampon de filtre kystique.
2. Progression de la cataracte

Traitement des complications postopératoires

L'hyphéma disparaît généralement de lui-même et ne nécessite pas de traitement spécial. Avec l'existence à long terme d'un hyphéma ou sa récidive, il est recommandé: topique - instillation d'une solution à 2% ou 3% de chlorure de calcium, injections parabulbaires de dicinone, par voie intraveineuse - 20 ml de solution de glucose à 40% et 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10%, à l'intérieur - 0,25 diacarba, 100 -200 ml d'une solution de glycérol à 30%.

Détachement ciliochoroïdien. Les signes de CHO comprennent le syndrome de la chambre antérieure peu profonde, l'hypotension et une diminution ou l'absence de coussin filtrant.

Tout en maintenant la chambre antérieure, un traitement conservateur de CHO est effectué. À cet effet, de la caféine 0,5 ml de solution à 5%, des mydriatiques (atropine 1%) sont prescrits. Dans la plupart des cas, cela conduit à une restauration de la chambre antérieure et à une filtration sous la conjonctive. En l'absence de chambre antérieure ou de préservation des signes de CHO pendant 3 jours, l'opération de la trépanation arrière de la sclérotique.

En cas d'hypotension associée à la présence d'une filtration externe (le diagnostic est réalisé à l'aide d'un échantillon à 0,5% de fluorescéine), il est nécessaire de sceller les bords de la plaie. Dans certains cas, l'effet de l'application d'un bandage de pression sur la zone de filtration.

En cas d'hypertension postopératoire et d'absence de tampon de filtration, le massage du globe oculaire peut être efficace. En l'absence d'effet, le domaine d'intervention chirurgicale est revu pour déterminer les causes de rétention d'humidité.

Pour le soulagement de l'inflammation postopératoire, des instillations de mydriatique et de corticostéroïdes sont prescrites, 0,5 ml de dexazone est administré sous la conjonctive jusqu'au soulagement des signes d'inflammation.

À long terme, après une trabéculectomie (ainsi qu'après de nombreuses autres opérations antiglaucomateuses), une progression accélérée des modifications cataractales du cristallin est notée; la possibilité de cela, le patient doit dans certains cas être informé à l'avance.

En cas d'augmentation de la PIO à la fin de la période postopératoire, les mesures suivantes peuvent être effectuées:

• En présence d'un oreiller kystique - autopsie sous-épithéliale (nidling).
• Avec blocage des voies intrasclérales - une révision fermée avec un couteau spatule.
• En cas de violation de l'écoulement dans la zone de l'ouverture de la fistule interne, révision de la fistule interne «ab interno».
• Avec effacement complet - opération antiglaucomateuse répétée dans un autre secteur du globe oculaire.

Interventions contre le glaucome non pénétrant

I. Sclérectomie profonde non pénétrante.

Unis par le terme «interventions non pénétrantes», ces techniques diffèrent par la taille et la profondeur de l'incision et de la résection du deuxième lambeau de la sclérotique. Cependant, comme le principe des opérations est similaire, les complications et les tactiques de gestion des patients ne sont pas significativement différentes..

Glaucome primitif à angle ouvert chez les patients avec une pression cible de? 20 mmHg, qui ne peut pas être atteint avec des médicaments.

• inférieur par rapport à la trabéculoectomie, le niveau de complications intra et postopératoires;
• la capacité de restaurer l'écoulement du liquide intraoculaire par des moyens naturels avec viscocanalostomie.

• l'effet hypotenseur est inférieur à celui de la trabéculoectomie (en moyenne 2-4 mm Hg);
• complexité technique nécessitant une qualification supérieure du chirurgien;
• la possibilité de développer une fibrose épisclérale, conduisant à un effet insatisfaisant.

• thérapie anti-inflammatoire: instillation d'anti-inflammatoires antibactériens et non stéroïdiens ou stéroïdiens pendant 3 jours avant la chirurgie;
• thérapie hémostatique: administration orale de médicaments (ascorutine, dicinone) pendant 7 jours avant la chirurgie;
• traitement antihypertenseur: utilisation d'un traitement antihypertenseur local et général antérieur jusqu'au jour de la chirurgie;
• correction de la pathologie concomitante;
• pendant l'opération, des techniques d'anesthésie locale standard sont utilisées avec ou sans potentialisation.

Sclérectomie profonde

Pendant l'opération, une couche profonde de tissus cornéoscléraux et la paroi externe du canal Schlemm sont retirées sous le volet scléral superficiel..

La couche épithéliale de la paroi interne du canal Schlemm et les sections antérieures de la membrane descémétique sont également retirées..

La filtration est réalisée à travers les pores du réseau trabéculaire restant et la membrane de Descemet..

Après repositionnement du lambeau superficiel, un «lac scléral» se forme sous le lambeau épiscléral..

Les options pour l'opération peuvent être l'utilisation de drains avec leur placement sous le volet scléral.

• peropératoire: hyphéma (? 1% des cas), microperforation trabéculaire avec ou sans insertion d'iris;
• postopératoire: décollement de la choroïde (? 2% des cas), fibrose épisclérale / conjonctivale (pour éviter le développement de cette complication, des options chirurgicales utilisant divers drains ou médicaments cytostatiques peuvent être utilisées);
• augmentation répétée de la PIO ou effet hypotenseur insuffisant.

Dans les cas simples:

• thérapie anti-inflammatoire: instillation d'anti-inflammatoires antibactériens et stéroïdiens dans les 7 jours suivant la chirurgie, suivie d'un passage aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant une période de 2 semaines;
• examens postopératoires les jours 1, 3 et 7, contrôles des instruments instrumentaux 1 et 6 mois après la chirurgie.

Dans les cas compliqués:

• Hyphéma: topique - instillation d'une solution à 2% ou 3% de chlorure de calcium, injections parabulbaires de dicinone, par voie intraveineuse - 20 ml de solution de glucose à 40% et 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10%, à l'intérieur - 0,25 g de diacarba, 100-200 ml de solution de glycérol à 30%.
• décollement des choroïdes: un complexe de mesures thérapeutiques et prophylactiques traditionnelles, y compris l'administration sous-conjonctivale de dexaméthasone, de caféine, de mésatone, d'émoxipine, ainsi que de méthyluracile, d'ascorutine, de comprimés d'indométacine per os. En l'absence d'effet - trépanation postérieure de la sclère (sclérectomie postérieure);
• avec un effet antihypertenseur insuffisant, les opérations peuvent être utilisées:
  • Gonopuncture au laser Nd: YAG;
  • médicaments antihypertenseurs.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU GLAUCOME PRIMAIRE À ANGLE FERMÉ.

Indications pour le traitement chirurgical:

• pression intraoculaire non compensée dans une crise aiguë de glaucome à angle fermé;
• glaucome chronique à angle fermé dans la période interictale;
• broyage de la chambre antérieure avec glaucome à angle fermé "rampant";
• bloc vitréo-cristallin.

A. IRIDECTOMIE.

La veille de l'opération intérieure, anxiolytiques (phénazépam 0,5 mg) et antihistaminiques (diphenhydramine 0,05).

Le matin avant la chirurgie, les patients ne prennent pas de petit déjeuner et ne prennent pas de médicaments par voie orale. Pendant 30 à 45 minutes, les patients subissent une prémédication, y compris des anxiolytiques (diazépam 5 mg - 2,0 ml). L'aralgésie est soutenue par l'administration fractionnée d'analgésiques opioïdes (phentamine 0,05-0,1 mg).

Pour l'anesthésie locale, une solution de lidocaïne à 2% de 1-2% est utilisée dans l'espace du sous-ténon.

Le traitement du champ chirurgical est effectué avec une solution d'alcool à 1% de chlorhexidine - un double traitement de la peau. La cavité conjonctivale est lavée avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%, 2 gouttes d'antibiotique sont instillées.

Technique d'opération. Une iridectomie subsclérale ab externo est actuellement utilisée. La conjonctive est disséquée le long du membre dans le méridien pendant 10-2 heures, séparée du membre de 5 mm, un lambeau de sclère superficielle est découpé de forme triangulaire avec la base du membre de 4 mm de haut, 4 mm de haut. Rabat Sclera en haut? épaisseur, le membre s'approfondit jusqu'à la membrane basale. Avant d'entrer dans la chambre antérieure, il est conseillé de procéder à une hémostase définitive. Une suture de soie préliminaire de 8-0 est appliquée au sommet du lambeau scléral. La chambre antérieure est ouverte avec une lame en métal ou en diamant (longueur d'incision 3 mm, région d'incision 12-2 heures pour l'œil droit, 10-12 heures de l'œil gauche). La racine tombée de l'iris est capturée avec une pince à épiler et coupée avec des ciseaux scléraux plus près de la lèvre sclérale (les branches sont parallèles au membre). Si l'iris ne tombe pas, vous pouvez provoquer cela en appuyant légèrement sur la lèvre sclérale de la plaie. Pour remplir l'iris dans la chambre antérieure, s'il ne s'est pas rempli à nouveau, appuyez légèrement sur la lèvre sclérale pour vider légèrement la chambre antérieure, après quoi l'iris est fixé seul ou en raison de caresses soigneuses sur la cornée. Attachez une couture préliminaire sur la sclère. La conjonctive du membre est tirée et fixée avec des sutures de soie 8-0 ou un thermocauteur. Sous la conjonctive, 0,5 ml d'antibiotique et 2 mg de dexazone sont administrés.

Figure. Coupe ab externo avec iridectomie avec lame métallique.

1. Une incision à travers le corps ciliaire peut provoquer un hémophtalme, une iritis, un décollement de la rétine.
2. L'incision cornéenne peut provoquer un prolapsus de l'iris.
3. Les saignements de l'iris après une iridectomie nécessitent une hémostase mécanique (pression sur le site des saignements avec un coton-tige), pharmacologique (par voie topique: acide aminocaproïque, sérum physiologique réfrigéré, étamsylate par voie intraveineuse). Pression sur l'œil pendant au moins une minute.
4. Une hypertension persistante après iridectomie avec une chambre antérieure peu profonde peut indiquer un bloc cyclocristallin. Vous devez commencer par une thérapie conservatrice: solution d’atropine à 1% par voie topique, glycérine, urée à l’intérieur (1,5 g par kg de poids corporel du patient). Si le traitement conservateur est inefficace, il faut procéder à un traitement chirurgical - vitrectomie fermée.
5. Une hémorragie sous-arachnoïdienne (hémorragie expulsive incomplète) peut produire une hypertension symptomatique similaire. Il nécessite la libération de sang sous-arachnoïdien à travers un trou de trépanation dans la sclère à 6-8 mm du limbe. Dans certains de ces cas, un œdème aigu de la choroïde se développe, l'éruption choroïdienne massive, qui est diagnostiquée à l'aide d'une échographie bidimensionnelle. Comme mesures thérapeutiques, des diurétiques (acétazolamide jusqu'à 1 g par jour) et des corticostéroïdes parabulbares et intraveineux (dexaméthasone 4 mg et 12 mg, respectivement) sont utilisés..

Les complications inflammatoires (particulièrement infectieuses) après iridectomie sont rares. L'irritation oculaire est généralement légère et se prête facilement à un traitement traditionnel: les corticostéroïdes topiques (dexazone en gouttes) et les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (solution de diclofénac 0,1% ou solution d'indométacine 0,1%). Afin de prévenir le développement de synéchies postérieures (en particulier après une utilisation prolongée de myotiques), il est recommandé de «masser» l'élève en fixant alternativement des mydriatiques à court terme et des myotiques alternativement pendant les 5-7 premiers jours.

Dans le cas d'un hyphéma mal absorbable, surtout s'il atteint la pupille, une paracentèse cornéenne est réalisée. Il n'est pas recommandé d'essayer d'évacuer complètement tout le sang en raison de l'intensification des processus d'hémolyse après la paracentèse.

Iridocyclorétraction

Dans le cas d'adhérences dans le coin de la chambre antérieure, qui empêchent l'écoulement du liquide intraoculaire, l'iridectomie basale ne normalisera pas la pression intraoculaire. De plus, le déplacement vers l'avant de la lentille iris est également dû à des facteurs morphologiques: la position antérieure du diaphragme et la grande taille de la lentille. Dans les cas décrits, l'introduction de "séparateurs" est nécessaire pour séparer la racine de l'iris de l'angle de la chambre antérieure. L'importance prédominante de la nature synéchiale du blocage de l'angle de la chambre antérieure est révélée par l'évolution chronique du glaucome à angle fermé avec une augmentation constante de la pression intraoculaire pendant la période interictale. En revanche, avec le glaucome à angle fermé avec le bloc pupillaire dans la période interictale, une augmentation de la PIO n'est pas détectée.

La préparation à la chirurgie et à l'anesthésie ne diffère pas de celle de l'iridectomie.

La conjonctive est disséquée concentriquement au limbe à 7-8 mm d'elle dans le méridien de 11 à 1 heure, est séparée du limbe. Le muscle droit supérieur peut être prélevé sur la pince de Pean pour réduire le flux sanguin vers le globe oculaire à travers les artères musculaires. Des deux côtés du muscle, près de ses bords, dans la sclère, des incisions traversantes, des chiffons en U avec une traverse vers l'équateur sont décrits. La distance entre les incisions longitudinales est de 2 mm, la longueur est de 3,5 à 4 mm, la distance entre les extrémités des incisions du membre est de 3-4 mm et l'épaisseur des lambeaux coupés est de 2/3 de l'épaisseur (Fig. 4-a). À travers la limite avant du faisceau (à la base des «langues»), des coupes traversantes sont effectuées (b) à travers les couches restantes de la sclère (3-4 mm du membre, parallèlement à elle). Hémostase soigneuse avec un diathermocoagulateur ou en utilisant une solution d'acide aminocaproïque (1 g dans 50 ml) goutte à goutte dans la plaie.

Grâce aux incisions sclérales traversantes avec une spatule, un canal se forme dans l'espace supraciliaire jusqu'à ce que l'extrémité de l'instrument pénètre dans la chambre antérieure. La spatule doit être pressée de l'intérieur vers la sclère. En atteignant la zone de l'éperon scléral, il y a un obstacle notable à la délamination. Surmontez cet obstacle avec prudence avec des mouvements de balancement. Après l'insertion de la spatule dans la chambre antérieure, le corps ciliaire doit être détaché entre les «langues» avec les mouvements de la pupille des deux sections. Afin d'éviter les saignements dans la chambre antérieure après le détachement du corps ciliaire, une pression doit être appliquée sur le globe oculaire avec un coton-tige pendant une minute. En cas d'hyphéma, de l'air stérile doit être introduit dans la chambre antérieure. Les «langues» formées sont rentrées dans la chambre avant avec une fine spatule (c). Leurs extrémités devraient dépasser au-delà de la racine de l'iris (atteindre presque le membre). Après cela, la pince est retirée du muscle droit supérieur..

En conclusion, la chambre avant est remplie d'air. L'incision conjonctivale est suturée avec une suture continue en soie (8-0). Sous la conjonctive, 0,5 ml d'antibiotique et 2 mg de dexazone sont administrés. Imposer un pansement monoculaire.

Les complications sont presque les mêmes qu'avec l'iridectomie. Certains d'entre eux (séparation de la racine de l'iris, perforation du corps ciliaire, exfoliation de la membrane descémétique) sont le résultat d'une violation flagrante de la technique chirurgicale. Cela détermine la prévention de ces complications..

L'iridocyclite peut durer à un niveau subclinique pendant une période assez longue (mois), ce qui nécessite une surveillance à long terme des patients. La surveillance biomicroscopique est nécessaire pour la détection précoce des synéchies postérieures et le traitement opportun quand elles se produisent. Les mydriatiques utilisent une action courte pour restaurer rapidement la largeur normale de la pupille et empêcher la refermeture de l'angle de la chambre antérieure.

Figure. Technique d'iridocyclorétraction.

Vous devez également traiter avec soin l'hyphéma pour éviter la formation de gonosynéchies et de synéchies postérieures..

Prise en charge postopératoire. Compte tenu de la tendance à la survenue d'un hyphéma, les patients après iridocyclorétraction observent un schéma d'épargne et reçoivent un traitement antihémorragique (chlorure de calcium, dicinone, vicasol, acide ascorbique, etc.). La suture de la conjonctive est retirée le 7-10ème jour. Avec l'apparition d'un hyphème, une thérapie de résorption active est indiquée (enzymes à l'intérieur et sous la conjonctive, phonophorèse avec lidase en l'absence de contre-indications, autohémothérapie); avec hyphéma important et absence de dynamique positive - évacuation du sang par paracentèse cornéenne environ 7 jours après la chirurgie.

Pour arrêter la réaction inflammatoire, les corticostéroïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits par voie topique. Il est nécessaire de se rappeler la possibilité d'augmenter la pression intraoculaire avec une utilisation locale prolongée de corticostéroïdes, qui se normalise après leur retrait.

Chirurgie du glaucome congénital

Indications: glaucome congénital au cours de la première année de vie d'un enfant afin d'éviter un étirement excessif du globe oculaire, modifications irréversibles des voies de sortie du liquide intraoculaire, lésions secondaires de la cornée et atrophie du glaucome du nerf optique.

Goniotomie.

Il est montré en présence de tissu résiduel dans le coin de la chambre antérieure.

Entraînement. Anesthésie. La préférence est donnée au masque et à l'anesthésie nasopharyngée tout en maintenant une respiration spontanée. Ces méthodes ne sont pas très différentes de celles adoptées dans la pratique chirurgicale générale. La préparation des enfants au traitement chirurgical est également courante..

Technique d'opération. Les muscles droits supérieurs et inférieurs sont fixés avec des sutures nodales ou des pinces de fixation avec un verrou (dans ce dernier cas, il est plus pratique d'opérer sans paupière). La tête du patient est tournée à un angle de 45? d'un chirurgien dont la main gauche tient le cristallin en contact avec le globe oculaire. Les goniolins se déplacent de façon excentrique pour faire de la place au goniotome.

Le microscope opératoire est focalisé sur la zone trabéculaire, tandis que le site d'injection du couteau n'est pas net. Une injection doit être effectuée sous contrôle direct de la cornée à 1-2 mm du limbe.

L'assistant tient l'œil de sorte que le plan de l'iris soit strictement parallèle à la direction du couteau dans la chambre antérieure. La lame est réalisée sur la pupille le plus rapidement possible afin que la partie conique du couteau se bouche dans le site d'injection et ne permette pas à l'humidité de s'échapper dans la chambre antérieure.

Pour maintenir une profondeur normale de la chambre antérieure, une canule avec une solution saline physiologique (solution de chlorure de sodium à 0,9% ou BSS) canulée avec une solution saline peut en outre être introduite par paracentèse cornéenne..

La pointe du couteau doit pénétrer dans la zone trabéculaire immédiatement derrière la ligne de Schwalbe. La coupe ne doit pas être trop profonde, au moins? les lames du goniotome doivent rester libres à observer (un point de repère important). Parfois, la rotation du couteau le long de l'axe est nécessaire pour clarifier la profondeur de son immersion.

La zone de filtrage est coupée par un mouvement arqué du couteau d'environ 60 °. Ensuite, la lame est déployée et disséquée dans la direction opposée pour la même longueur.

Le couteau doit être retiré rapidement pour éviter d'endommager la lentille, l'arrière de la lame est orienté vers la cornée pour maintenir la taille du canal de la plaie.

Remplissez la chambre avant d'air stérile à?. afin de ne pas provoquer de blocage des pupilles, remplissez le reste avec un mélange équilibré de BSS.

Complications. Le plus souvent, il y a des saignements dans la chambre antérieure, le sang doit être lavé pour éviter la formation de caillots. Il peut être utilisé pour laver la prourokinase et remplir la chambre avant d'air, ce qui aide à extraire le sang, en particulier de la pupille.

La perforation de la paroi oculaire est généralement le résultat d'une violation de la technique chirurgicale. Cela ne nécessite aucun événement particulier, mais il est nécessaire de surveiller la restauration finale de la chambre antérieure à la fin de l'opération..

Parfois, il y a une tendance à la formation d'une goniosynéchie antérieure ou. Afin d'éviter cette complication, la toilette de la plaie chirurgicale doit être soigneusement réalisée et la chambre antérieure doit être entièrement restaurée à la fin de l'opération. Un soin particulier doit être apporté à l'endothélium cornéen.

Avant la résorption de l'air dans la chambre antérieure, un mode de protection est nécessaire. La tête doit être dans une position telle que l'air dans la chambre antérieure se trouve dans la zone de goniotomie. La myose doit être maintenue pendant au moins les 4-5 premiers jours. La mydriase est également indésirable à l'avenir. Les stéroïdes sous forme d'instillations sont présentés pendant plusieurs jours.

SINUSOTRABECULECTOMIE

Les indications de cette chirurgie pour le glaucome congénital sont des changements importants dans la structure de l'angle de la chambre antérieure ou l'absence d'effet après la goniotomie.

La préparation et l'anesthésie sont similaires à celles de la goniotomie.

Technique d'opération. Le traitement du champ chirurgical est standard. Un lambeau conjonctival suffisamment large (5-6 mm) parallèle au membre à 6 mm de celui-ci. Un lambeau scléral lamellaire est formé avec la base au membre (longueur de la base 5 mm, hauteur au membre 4 mm). Au bas de la zone séparée, le canal des casques est localisé et ses parois externes et internes sont retirées dans les méridiens de 10 h 30 min à 1 h 30 min en un bloc avec la bande sclérotique restante au-dessus de 1 mm de large (à partir du bord postérieur du limbe et 1 mm postérieurement) (voir fig.6). À une extrémité de la bandelette, la résection commence..

La racine d'iris tombée est réséquée avec des ciseaux scléraux parallèles au membre. Lors de la vidange, la chambre antérieure est restaurée avec une solution de BSS stabilisée ou une solution de chlorure de sodium à 0,9%. Le lambeau lamellaire sclérotique est réparé et fixé au lit avec 1-3 sutures de soie 8-0. Une suture continue de soie de 8-0 est imposée à la conjonctive. Sous la conjonctive, une solution d'un antibiotique et d'un corticostéroïde est administrée.

Les complications et la prise en charge postopératoire ne diffèrent pas des autres opérations de fistulisation du glaucome.

OPÉRATIONS ANTI-GLAUCOMATIQUES UTILISANT DIVERS TYPES DE DRAINAGE

Les indications pour l'utilisation de divers drains antiglaucomateux afin d'améliorer l'écoulement du liquide intraoculaire peuvent être le glaucome secondaire et réfractaire, qui ne peut pas être traité avec des méthodes traditionnelles, ainsi que les soi-disant «cas complexes», tels que le glaucome secondaire avec uvéite et rubéose, le glaucome secondaire diabétique, le glaucome congénital.

L'opération de base est la cyclodialyse et divers drains sont implantés..

Les drains anti-glaucomateux peuvent être:

- volets autosclérotiques pour élargir l'angle de la chambre antérieure et l'espace ciliaire.

Inconvénient: les drains des autotissues subissent rapidement une organisation, les cicatrices et les autres voies de sortie formées par l'opération sont progressivement bloquées.

Drainage explant - synthétique, à partir de matériaux polymères: le plus courant et le plus utilisé est le drainage silicone.

Selon la plupart des chercheurs, la principale raison de la rechute de l'augmentation de la pression intraoculaire lors de l'utilisation de drains en silicone est la formation d'une capsule de tissu conjonctif autour de l'extrémité externe du drainage.

• hypotension postopératoire prolongée;
• caméra frontale peu profonde;
• œdème maculaire;
• uvéite;
• œdème cornéen;
• rejet d'implant;
• la formation de tissu conjonctif autour de la capsule, le blocage du tube.

Actuellement, le drainage explant est largement utilisé - la valve Ahmed; son mécanisme d'action consiste (selon l'auteur) en une valve autorégulatrice unidirectionnelle intégrée pour réguler la pression.

Avantage: pas d'hypotension sévère.

Le plus courant est l'utilisation de collagène et d'hydrogels oculaires, ainsi que de biomatériaux allogéniques spongieux créés à l'aide de la technologie de transplantation Alloplant (produite dans le laboratoire de transplantation tissulaire du Centre panrusse de chirurgie ophtalmique et plastique de Roszdrav) comme drainage produit par MNTK Microsurgery. L'allodrainage spongieux implanté dans la chambre antérieure permet, en raison de sa structure poreuse, de réduire métérérulquement la pression intraoculaire en améliorant l'écoulement du liquide intraoculaire de la chambre antérieure vers l'espace suprauvéal ou intrascléral.

L'utilisation des drains antiglaucomateux proposés par Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed et Sbocket se produit généralement chez les patients chez qui la trabéculectomie avec thérapie antimétabolique est le plus susceptible d'être inefficace.

Il s'agit de patients ayant déjà subi des interventions fistulisantes avec utilisation de cytostatiques, avec des cicatrices excessives de la conjonctive dues à une intervention chirurgicale antérieure, une pathologie prononcée de la conjonctive, une néovascularisation active, une aphakie, ainsi qu'en cas de difficultés techniques dans la réalisation d'interventions fistulisantes..

Un certain nombre d'autres drainages conçus pour remplacer les interventions de fistulisation conventionnelles pour le glaucome primaire à angle ouvert sont à divers stades de développement.

Chirurgie antiglaucomateuse associée à une stimulation chirurgicale neuroprotectrice

La normalisation de la pression intraoculaire n'assure pas toujours la stabilisation du processus du glaucome et souvent les fonctions visuelles chez ces patients continuent de tomber dans le contexte d'une opération anti-glaucomateuse réussie et d'une réduction médicamenteuse efficace de la pression intraoculaire.

Dans le concept moderne de la pathogenèse du glaucome primaire, le développement de la neuropathie optique du glaucome (GON) est l'un des principaux facteurs du processus du glaucome. Sur cette base, il est pertinent d'utiliser diverses méthodes de neuroprotection chez les patients avec une pression normalisée. Cette section traite des méthodes de traitement chirurgical qui peuvent être divisées en groupes suivants:

1) opérations vasorestructives, méthodes de redistribution du flux sanguin dans le système d'approvisionnement en sang de l'œil en augmentant le flux sanguin de l'artère ophtalmique - en pratique clinique, la ligature des branches de l'artère temporale était plus souvent utilisée;

2) opérations extrasclérales - introduction dans l'espace du sous-ténon afin de stimuler les processus métaboliques dans la partie postérieure du globe oculaire de diverses allotissues: sclérotique, dure-mère, amnios, allochondries, etc.; la plus utilisée et la plus utilisée avec succès est la forme en poudre du biomatériau Alloplant, qui est introduite à l'aide d'une aiguille-canule émoussée à pointe émoussée spécialement incurvée en forme de globe oculaire (poudre + solution saline + 0,5 ml de dexaméthasone) rétrobulbairement dans l'espace du sous-sous-ion; l'avantage du biomatériau Alloplant est la possibilité d'effectuer cette opération de manière répétée tous les 6 à 12 mois, entravant ainsi la progression du GON et stabilisant les fonctions visuelles;

3) opérations de décompression - visant à réduire la stase veineuse dans les vaisseaux de la rétine et du nerf optique en disséquant l'anneau scléral, cela aide à améliorer le fonctionnement des fibres du nerf optique, réduit l'inflexion du faisceau vasculaire à travers le bord de l'anneau scléral dans l'excavation glaucomateuse formée; l'opération permet de stabiliser les fonctions visuelles;

4) opérations de revascularisation - visant à améliorer l'apport sanguin de la choroïde en implantant divers tissus (fibres des muscles oculaires, membrane du tenon, lambeau vasculaire-épiscléral, etc.) dans l'espace suprachoroïdien, ce qui est assez courant et utilisé dans de nombreuses cliniques est la méthode de revascularisation du choroïde et du nerf optique en implantant dans l'espace suprachoroïdien une allogreffe traitée à l'aide de la technologie Alloplant, dont le processus de remplacement s'accompagne de divers effets biologiques qui améliorent l'apport sanguin et le métabolisme dans les membranes vasculaires, réticulaires et le nerf optique;

5) l'opération d'implantation sous-ténon du système de perfusion de collagène (SIKIS), la sclérectomie trophique, qui combinent les avantages des opérations extrasclérales, de revascularisation et de l'administration ciblée de médicaments neuroprotecteurs à la rétine et au nerf optique.

Selon la plupart des chercheurs, le plus efficace est le traitement neuroprotecteur chirurgical chez les patients atteints d'atrophie du glaucome du nerf optique avec un ophtalmotone normalisé, ou une intervention combinée est possible: la chirurgie anti-glaucomateuse en combinaison avec l'une des méthodes ci-dessus de neuroprotection optique chirurgicale.

Méthodes pour empêcher la cicatrisation du tampon filtrant

Antimétabolites (5-fluorouracy, mitomycin C).

Objectif: prévention des cicatrices postopératoires de la conjonctive et de la sclérotique; atteindre un objectif de PIO faible.

Dosage: 5 mg. Disponible en concentrations de 25 et 50 mg / ml. Une dilution de 50 mg / ml est la plus couramment utilisée. Appliquer pendant et après la chirurgie.

Une solution non diluée de 25 ou 50 mg / ml est appliquée sur un morceau de papier filtre ou une éponge. Le temps d'exposition est généralement de 5 minutes (un temps plus court réduit l'efficacité du 5-FU). Lavage ultérieur avec 20 ml de BSS ou de solution saline.

Utilisation postopératoire du 5-fluorouracile

Une contre-indication relative est la présence d'épithélialopathie.

Pour 1 injection, 0,1 ml d'une solution à 50 mg / ml (sans dilution) est injecté avec une aiguille fine (aiguille de calibre 30, sur une seringue à insuline). La solution est introduite dans la zone adjacente au tampon filtrant, mais pas dans le tampon lui-même (pH 9).

Une série d'injections est possible, car, selon certains rapports, effectuer moins de 3 procédures n'a qu'un effet anti-cicatrice minime.

Dosage: 0,1-0,5 mg / ml. Disponible en différentes dilutions; doit être dilué à la concentration prescrite. Appliquer en intra et postopératoire.

Concentration: 0,1-0,5 mg / ml. Applications pendant la chirurgie sur un morceau de papier filtre ou une éponge pendant 1 à 5 minutes.

Le contact avec le bord de l'incision conjonctivale doit être évité..

Après application, rincer avec 20 ml de BSS ou de solution saline.

Concentration: 0,02 mg / ml. Pour 1 injection, 0,002 mg est injecté avec une aiguille fine (aiguille de calibre 30, sur une seringue à insuline).

1. La solution est introduite dans la zone adjacente au tampon filtrant, mais pas dans l'oreiller lui-même.
2. Une série d'injections est possible, car, selon certains rapports, effectuer moins de 3 procédures n'a qu'un effet anti-cicatrice minime.

Principes généraux d'utilisation des antimétabolites

L'utilisation de médicaments cytotoxiques augmente les exigences de précision lors de l'exécution d'une intervention. Le manque de contrôle suffisant sur le niveau d'écoulement du liquide intraoculaire peut provoquer une hypotension persistante. Les méthodes de restriction de l'écoulement comprennent la formation d'un petit foramen scléral, un grand volet scléral et l'utilisation de sutures sclérales absorbables ou de sutures avec la possibilité de changer leur tension.

Au début de la pratique, il est recommandé d'utiliser des cytostatiques plus sûrs (5-FU, pas MMS) et des concentrations plus faibles (MMS) jusqu'à ce que l'expérience nécessaire soit acquise.

Ne laissez pas le médicament cytotoxique pénétrer dans l'œil..

Le pH du 5-FU est de 9,0. Une goutte (0,05 ml) de MMS peut endommager définitivement l'endothélium.

Vous devez lire attentivement les avertissements lors de l'utilisation de médicaments cytotoxiques et de l'élimination des déchets contaminés et surveiller leur conformité..

• épithélium cornéen (5-FU);
• filtration externe à travers l'incision conjonctivale ou la paroi du tampon filtrant;
• hypotension;
• inflammation dans le tampon filtrant;
• endophtalmie.

Le traitement chirurgical des enfants atteints de glaucome congénital est au centre des mesures thérapeutiques réalisées par un tel patient. Il existe deux domaines cibles pour les interventions chirurgicales pour le glaucome congénital. La première consiste à rétablir l'écoulement de l'humeur aqueuse, soit en supprimant un obstacle sur son chemin naturel, soit en formant un nouveau chemin d'écoulement d'humidité (fistule) pour «contourner» les voies de drainage naturelles. Un autre domaine de traitement chirurgical pour les enfants atteints de glaucome congénital est représenté par les interventions visant à réduire la production d'humeur aqueuse par le corps ciliaire. Nous commencerons l'examen des méthodes chirurgicales de traitement des enfants atteints de glaucome congénital par des interventions visant à rétablir l'écoulement de l'humeur aqueuse..

Les méthodes chirurgicales pour restaurer l'écoulement de l'humeur aqueuse doivent être divisées en deux groupes:

- opérations visant à éliminer les obstacles organiques (principalement le tissu mésodermique) sur le chemin de l'humeur aqueuse vers la trabécule;

- interventions de type fistulisant impliquant la formation d'un nouveau canal de la chambre antérieure de l'œil à l'espace intrascléral.

La goniotomie est la plus courante parmi les opérations du premier groupe depuis de nombreuses années (M.DeVincentis, 1892). Il permet la dissection avec un couteau - un goniotome du tissu mésodermique recouvrant les trabécules, ce qui ouvre l'accès à l'humidité aqueuse aux voies de drainage (Fig.3).

L'opération est effectuée à l'aide de goniolines, ce qui vous permet de contrôler le mouvement du goniotome dans l'œil. Habituellement, un goniotome est injecté au limbe externe (de préférence sous la conjonctive), injecté dans la chambre antérieure et promu dans le coin iris-cornéen du côté nasal. Afin d'éviter d'endommager l'iris et le cristallin, une aiguille d'injection peut être utilisée à la place d'un goniotome et, pendant l'intervention, du viscoélastique peut être inséré à travers elle dans la chambre antérieure. La dissection du tissu mésoderme est réalisée sur 1/3 de la circonférence de l'angle iris-cornéen.

Bien sûr, la goniotomie n'est efficace que lorsque des voies de drainage inchangées sont présentes sous le tissu mésoderme. Si l'enfant a une dysgénésie concomitante de l'angle iris-cornéen, l'effet de cette opération diminue naturellement. À cet égard, différentes modifications de la goniotomie sont proposées..

En particulier, la goniopuncture (H.Sheie, 1950) implique une ponction du membre (soit au lieu de la goniotomie, soit à son achèvement: la soi-disant goniotomie avec goniopuncture) de la chambre antérieure avec le même goniotome qui est sorti du côté opposé sous la conjonctive (Fig. 4).

En général, l'efficacité de la goniotomie et de la goniopuncture varie de 60 à 85% et dépend des caractéristiques pathogénétiques du glaucome chez chaque patient individuel [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Parmi les interventions chirurgicales fistulisantes spécialement proposées pour le traitement des enfants atteints de glaucome congénital, il convient de noter les modifications opératoires de la goniopuncture et de la goniotomie, cependant réalisées ab externo. Il s'agit notamment de l'opération de diathermogoniopuncture et de microdiermogoniopuncture, ainsi que de l'opération de trabéculotomie. ab externo.

La diathermogoniopuncture (T.I.Eroshevsky, 1962) consiste en la formation d'une fistule à travers la zone limbique depuis l'angle de la chambre antérieure dans l'espace sous-conjonctival. Dans ce cas, la fistule est créée sous la conjonctive de la sclère à l'aide d'une large électrode en forme de spatule. L'opération est complétée par une iridectomie basale dans la zone d'intervention..

Afin de réduire le traumatisme tissulaire et de réduire la différence ophtalmotonique pendant l'opération, E.G. Sidorov et M.G.Mirzayants (1983) ont modifié l'opération examinée en raison de la formation de plusieurs diathermogoniopunctures ponctuelles et en excluant les manipulations avec l'iris (Fig.5). Les auteurs ont appelé cette opération microdermatogonyopuncture. Selon les résultats de leurs observations à long terme, l'effet de l'intervention était de 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

La trabéculotomie ab externo (H. Burian, 1960) permet la création d'une communication directe entre la chambre antérieure et le sinus veineux de la sclérotique. Dans ce cas, l'accès chirurgical au sinus se fait à l'extérieur.

L'opération commence, comme pour une sinistrabeculoectomie. Après la localisation du sinus veineux de la sclère, le sinus est ouvert avec une lame sous le volet scléral. La paroi externe (sclérale) de celui-ci est excisée avec des micro-ciseaux pendant 2-3 mm et la partie active du trabéculotome est insérée dans la lumière du sinus dans une direction pendant 7-10 mm. Ensuite, il est tourné vers la chambre antérieure, brisant les trabécules, et en même temps il est retiré avec un trabéculot du sinus: «quitter - détruire» (Fig. 6). Une manipulation similaire est effectuée de l'autre côté du sinus veineux de la sclérotique..

Selon divers auteurs, après une seule trabéculotomie, une normalisation stable de l'ophtalmoton se produit chez environ un enfant sur deux atteint de glaucome congénital [Machensen G., 1974; Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991]. L'efficacité de l'opération est inversement proportionnelle au degré de goniodysgénèse, ainsi qu'à la multiplicité des interventions chirurgicales antérieures [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Dans la clinique d'ophtalmologie de l'Académie de médecine pédiatrique de Saint-Pétersbourg dans le traitement des enfants atteints de glaucome congénital, le fonctionnement combiné de la strabeculoectomie sinusale avec iridencliseis valvulaire basale a fait ses preuves. L'opération implique une combinaison d'interventions connues: strabeculoectomie sinusale, iridencliseisis valvulaire basale, sclérectomie profonde et trépanation postérieure de la sclère sous son volet externe dans la zone d'intervention.

Le stade de la sinistrabeculoectomie vise à la formation d'une fistule de la chambre antérieure de l'œil dans l'espace intrascléral (dont le volume est élargi par sclérectomie profonde). L'iridencliseis de la valve basale empêche la fistule d'être bloquée par l'iris, améliore l'écoulement de l'humidité de la chambre postérieure et, finalement, forme un drainage naturel de la fistule à partir de la zone basale de l'iris. La trépanation de la sclère postérieure est destinée à la prévention du décollement ciliochoroïdien en période postopératoire.

La technique d'intervention est la suivante (Fig. 7). Après avoir coupé et séparé la conjonctive dans la partie supérieure du globe oculaire, ils ont découpé un lambeau de sclère quadrangulaire avec la base au membre? son épaisseur est de 5x5 mm. La séparation du volet est poursuivie de 0,5 mm dans les couches transparentes de la cornée. Ensuite, sous le volet sclérotique, ils ont découpé un volet triangulaire avec la base au membre, une épaisseur de? la profondeur de la sclère restante et excisée. Dans la projection du sinus veineux, la sclère excise une bande de sclère «profonde» avec un sinus et des trabécules de 0,3 mm de haut et de 2 à 3 mm de long. Ils prennent l'iris avec des pincettes et des ciseaux découpent sa valve pleine couche avec la base au membre. Le haut de la valve est conduit à travers un trou formé dans les voies de drainage. Après restauration de la forme correcte de la pupille (obtenue par des incisions laxatives à la base de la valve iris), un trou traversant de 3x2x2 mm est formé avec une lame dans une sclère amincie au sommet de son volet triangulaire excisé. Le lambeau scléral superficiel est suturé à sa place d'origine avec deux sutures interrompues, la conjonctive est suturée.

L'efficacité de l'opération envisagée est de 62,8% et consiste en la stabilisation de l'ophtalmotonus dans des limites normales, ainsi qu'en l'arrêt du glaucome [Nikitina TN, 2005].

À ce jour, le praticien a reçu une sélection assez large de méthodes de restauration chirurgicale de l'écoulement de l'humeur aqueuse dans le glaucome congénital. Les plus courants d'entre eux sont déjà examinés ci-dessus. Dans le même temps, certaines autres technologies chirurgicales méritent l'attention..

En particulier, l'opération de gonodialyse avec trabéculotomie ab externo (Fig.8: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) a été efficace dans 2/3 des cas de glaucome congénital.

Très efficace est l'opération de drainage interne de la chambre antérieure de l'œil (E.E.Somov, 1995). Elle est réalisée en formant un large passage dans l'espace suprachoroïdien avec invagination simultanée du corps ciliaire avec une micro-greffe (Fig.9).

De grandes perspectives de restauration chirurgicale de l'écoulement de l'humeur aqueuse en cas de glaucome né sont associées à l'introduction dans la pratique clinique de drainages valvulaires "pédiatriques" de type Ahmed (Fig. 10). L'implantation d'un tel drainage permet le maintien à long terme de l'ophtalmotonus dans des limites normales, sans fluctuations brusques au début de la période postopératoire..

Il convient de noter que parmi les méthodes chirurgicales pour rétablir l'écoulement de l'humeur aqueuse chez les enfants atteints de glaucome congénital, celles au laser, en particulier, la trabéculopuncture au laser, sont également utilisées. Elle est réalisée par un laser Nd: YAG à l'aide de goniolines. De multiples applications laser sur la zone des trabécules permettent d'accéder à l'humeur aqueuse du sinus veineux de la sclérotique.

Les méthodes de traitement chirurgical ci-dessus et de nombreuses autres visent à rétablir le difficile écoulement de l'humeur aqueuse chez les enfants atteints de glaucome congénital. En général, ces opérations ont non seulement une justification physiopathologique convaincante, mais aussi une efficacité suffisante. Cependant, dans certains cas, leur effet est insuffisant. Une alternative aux méthodes chirurgicales pour restaurer l'écoulement de l'humeur aqueuse sont des opérations visant à réduire sa sécrétion.

Méthodes chirurgicales pour réduire la sécrétion d'humeur aqueuse.

La base de la direction envisagée de la chirurgie du glaucome congénital est l'effet (généralement la température), soit directement sur les processus ciliaires, soit sur les longues artères ciliaires postérieures qui les alimentent..

Parmi les opérations du premier groupe, deux ont été les plus utilisées: la cyclophotocoagulation au laser et la cyclocryopexie sous diverses modifications.

La cyclophotocoagulation au laser est effectuée soit à l'aide d'un laser Nd: YAG, soit à l'aide d'un laser à diode.

L'opération est réalisée par voie transsclérale, à travers la conjonctive. Au total, 15 à 20 applications sont effectuées à 1,5 mm du membre à l'aide d'une sonde laser, qui est placée perpendiculairement à la sclère avec sa légère compression. La puissance et l'exposition pour un laser à diode sont de 0,5–1,0 W et 0,5–2,0 s. Et pour un laser Nd: YAG, 4,0–6,0 W et 1,0–5,0 s, respectivement.

La cyclocryopexie est également réalisée par voie transsclérale. Cependant, contrairement à la cyclophotocoagulation au laser, l'action du froid sur les processus ciliaires peut être effectuée à la fois à travers la conjonctive et à travers la sclère ouverte ou amincie. Il existe également des méthodes de contact (dites ouvertes) de la cyclocryopexie, lorsqu'une sonde réfrigérée est appliquée directement sur un corps ciliaire ouvert.

Dans le traitement des enfants atteints de glaucome congénital, la plus courante était la méthode transsclérique de cryopexie du corps ciliaire. L'exposition au froid est réalisée à l'aide d'appareils spéciaux (Cryotherm, Crio-super-deluxe, etc.) et de sondes refroidies à l'azote liquide ou au dioxyde de carbone..

Pendant l'opération, la plate-forme de travail de la sonde est étroitement pressée contre la sclérotique dans ses différentes sections «étape par étape», concentriquement au membre sur une circonférence de 360 ​​° à 3-4 mm du membre. Temps d'exposition - 1min.

La diathermocoagulation des artères ciliaires longues postérieures sert d'alternative aux méthodes chirurgicales impliquant des effets thermiques directs sur le corps ciliaire.

La méthode est basée sur une violation de l'apport sanguin au corps ciliaire, induite par l'hyperthermie des artères ciliaires longues postérieures qui l'alimentent.

Pendant l'opération, des lambeaux scléraux se forment dans la projection des longues artères ciliaires postérieures (sous les muscles rectus externes et internes), amincissant la sclère autant que possible. Ensuite, avec la pointe d'un diathermocoagulateur (avec une large plate-forme de travail), la sclérotique amincissante est coagulée.

Après avoir terminé les opérations envisagées du plan "cyclodestructif", on prescrit à l'enfant de l'acétazolamide (diacarbe) pendant 2-3 jours à une dose spécifique à l'âge, combinant ainsi les effets chirurgicaux et médicaux sur le corps ciliaire.

Les opérations du plan envisagé, malgré leur «nature non physiologique» (avec glaucome congénital, écoulement d'humour aqueux en souffrance), constituent une alternative fiable aux méthodes traditionnelles de traitement chirurgical et sont les opérations de choix chez les enfants atteints de glaucome terminal..

En général, les méthodes envisagées de traitement chirurgical des enfants atteints de glaucome congénital sont encore loin d'être parfaites, ce qui nécessite des recherches supplémentaires dans ce domaine..

Vous pouvez poser une question à un ophtalmologiste en ligne: un ophtalmologiste répondra à toute question concernant la chirurgie ophtalmique pour le traitement du glaucome dans l'heure qui suit..